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del dr Giovanni Passalacqua

I test di funzionalità respiratoria rappresentano un mezzo importante per la diagnosi ed il monitoraggio delle patologie respiratorie ed un importante elemento di valutazione del rischio preoperatorio della chirurgia toraco-addominale. Vieppiù poi che i pazienti affetti da malattie respiratorie croniche sono particolarmente vulnerabili nei confronti delle aggressioni anestetiche e chirurgiche.

La valutazione pre-operatoria è quindi un processo complesso e articolato, funzionale ad ottenere informazioni diagnostiche e prognostiche supplementari alla storia clinica al fine di:
identificare condizioni non manifeste che possono richiedere trattamenti prima dell’intervento chirurgico o modificare la scelta della tecnica chirurgica o anestesiologica;
ridurre il danno o aumentare il beneficio modificando, se necessario, il percorso clinico;
aiutare a valutare il potenziale rischio (prevedere la possibilità d’informare il paziente di un potenziale aumento del rischio);
prevedere le possibili complicanze post-operatorie;
stabilire dei riferimenti di base utilizzabili per una ulteriore valutazione postoperatoria.

Questo percorso è particolarmente importante nelle procedure di intervento di chirurgia addominale sovramesocolica e cardiotoracica che sono particolarmente a rischio di complicanze respiratorie.
Esse, infatti, provocano una riduzione dei volumi polmonari (capacità vitale, capacità residua funzionale) e la formazione di atelettasie, che aumenta il lavoro ventilatorio, alterano gli scambi gassosi e favoriscono lo sviluppo di pneumopatie. I meccanismi fisiopatologici all’origine della formazione delle atelettasie coinvolgono gli effetti diretti dell’anestesia e della chirurgia sull’apparato respiratorio ma anche, spesso, una disfunzione diaframmatica postoperatoria.
Si ricorda ancora che l’impatto respiratorio della laparotomia domina i problemi postoperatori nella chirurgia viscerale. La sede e la dimensione delle incisioni chirurgiche, la gravità del dolore postoperatorio e le alterazioni della funzionalità diaframmatica sono i principali fattori responsabili del deterioramento postoperatorio della funzionalità ventilatoria.

Spirometria, test di diffusione alveolo-capillare (DLCO), emogasanalisi, valutazione radiografia del torace, eventuali test da sforzo (test del cammino o test da sforzo cardiopolmonare) sono pertanto in grado di identificare e quantificare difetti e anomalie dell’apparato respiratorio e rilevare deficit di funzione polmonare, presenza e grado di ostruzione delle vie aeree, efficienza degli scambi gassosi, monitorare gli effetti della terapia e il rischio pre-operatorio dei pazienti candidati a interventi di Chirurgia cardio-toraco-addominale.

È molto importante inoltre la valutazione dei pazienti con OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome): si tratta di una patologia sottovalutata e poco diagnosticata, nella quale il rischio di episodi di apnea-ipopnea perioperatori sono frequenti.
Appare quindi molto importante la stratificazione delle prove funzionali respiratorie nella valutazione preoperatoria, distinguendo tra quelle correlate a chirurgia non cardiotoracica e quelle allargate con esami complementari prima di una chirurgia di resezione polmonare.
Lo pneumologo e le prove di funzionalità respiratorie assumono poi un ruolo rilevante nella gestione delle tossicità polmonari indotte dalle terapie target e dalla immunoterapia in diverse forme di carcinoma di diversi organi (polmone, colon, mammella, cute….).
Infatti, l’utilizzo sempre più diffuso di terapie target e immunoterapia ha portato infatti ad un incremento dei casi di tossicità, per cui diagnosi precoce e corretta gestione diventano indispensabili.

Non si può inoltre dimenticare il rischio di danno polmonare da radioterapia in caso di tumore polmonare, dell’esofago, della mammella, del mediastino per il trattamento radiante del linfoma.
Il ruolo dello pneumologo risulta pertanto cruciale nella diagnosi e nel monitoraggio dei pazienti, tramite l’esecuzione di prove di funzionalità respiratoria, emogasanalisi, test del cammino.
Si evidenzia infatti che una riduzione della DL CO può riflettere un danno dell’interstizio polmonare, così come la riduzione di FEV 1 e FVC e che una preesistente compromissione funzionale respiratoria aumenta il rischio di tossicità (interstiziopatie polmonari, BPCO).