ALLEGATO 1
Al Dirigente Scolastico Capofila Sicurezza «Scuola Sicura»
III CD – Paternò (CT)

Oggetto: Istanza di partecipazione all’ Avviso per l’affidamento dell’incarico di Medico Competente per il Servizio di Sorveglianza Sanitaria, del personale dell’Istituto

Il/la sottoscritto/a____________________________________________________________________________________
nato/a ________________________________________________________ (Prov. ______________), il ________________
C.F._____________________________o Partita IVA ________________________________________________________
residente in ________________ (Prov. ____________) in via ______________________, n. ________, tel._____________________ , 
ubicazione attività e recapito professionale________________________________________________________
pec (obbligatoria) ___________________________________________________________________________________
in possesso dei requisiti previsti dall’Avviso prot. n. ___________________ del ____________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla procedura di selezione in qualità di Medico Competente per il Servizio di Sorveglianza Sanitaria, del personale dell’Istituto di cui all’avviso  di selezione prot. n. ________del ____________

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate all'art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000, _ l _ sottoscritt_ 

DICHIARA
1. di partecipare alla procedura comparativa in qualità di:
 Libero professionista
 Altro ( specificare)_______________________________________________________________
2. di essere cittadino italiano o del seguente Stato membro dell’Unione Europea ________________________________________;
3. di godere dei diritti civili e politici;
4. di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione elencate dalle lettere da a) ad e) dell’art. 7 dell’Avviso di selezione, rubricato “Esclusione dalla procedura comparativa”;
5. di essere regolarmente iscritto all’Elenco nazionale dei Medici Competenti in possesso dei titoli e requisiti previsti dall'art. 38 comma 1 e comma d-bis D. Lgs. n. 81 del 9 aprile 2008, gestito dal Ministero della Salute, con il seguente numero di iscrizione: ____________________;

6. di accettare senza alcuna riserva e/o eccezione tutte le condizioni

Luogo e data ______________________________

FIRMA*
____________________________

Allega:  

Fotocopia di un documento di identità
Curriculum vitae

 (*)firmare digitalmente nel caso di trasmissione per PEC