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di Giuseppe D’Angelo (UOSD di Chirurgia Plastica AO Papardo- Messina)*
Il chirurgo plastico è routinariamente coinvolto nel trattamento di ferite complesse o nella ricostruzione di perdite di sostanza tissutali che esitano in occasione di traumi, demolizioni oncologiche, ustioni, complicanze di malattie croniche, infezioni etc. e che interessano ogni distretto corporeo.
La cosiddetta “scala ricostruttiva” è classicamente caratterizzata da un approccio algoritmico al trattamento delle ferite che inizia con l’utilizzo delle tecniche ricostruttive più semplici, (sutura diretta o guarigione raggiunta per seconda intenzione), e progredisce in modo graduale verso tecniche più sofisticate di ricostruzione che prevedono l’impiego di innesti cutanei, sostituti dermici bioingegnerizzati o trasferimento microchirurgico di tessuto (lembi liberi con anastomosi vascolari).
Nonostante un’attenta pianificazione ed esecuzione chirurgica, può però verificarsi un fallimento ricostruttivo per molteplici motivi. Tra questi un letto ricevente della ferita inadeguato, danno da radiazioni, infezioni, ischemia parziale da riperfusione, infezioni, danno da schiacciamento, scarsa vascolarizzazione tissutale intrinseca etc.
Sebbene non provocate da errori chirurgici, queste complicazioni provocano un sensibile allungamento dei tempi di guarigione, implicano nuovi ricoveri ed interventi chirurgici che comportano un notevole aumento dei costi di gestione ed importanti effetti psicosociali negativi sul paziente.
Va subito affermato che l’impiego della OTI non trova applicazione in caso di decorso post operatorio caratterizzato da normale attecchimento
dell’innesto o del lembo, ma assume significativo rilievo nel caso delle complicanze sopra descritte che generano cattiva perfusione tissutale e che potrebbero potenzialmente condurre al mancato attecchimento del tessuto impiegato per la ricostruzione.
È fondamentale diagnosticare tempestivamente la compromissione del lembo o dell’innesto utilizzando il giudizio clinico e correggere tempestivamente chirurgicamente qualsiasi causa meccanica reversibile. Se vengono escluse cause meccaniche locali reversibili (compressione estrinseca, trombosi), o se la compromissione dei tessuti persiste, la somministrazione di HBO (ossigeno iperbarico) deve essere eseguita il più rapidamente possibile.
Comprendere i fattori che minacciano la vitalità dell’innesto e del lembo è fondamentale per comprendere i meccanismi attraverso i quali l’HBO esercita i suoi effetti benefici.
L’ipossia è uno dei fattori che stanno alla base della mancata cicatrizzazione tissutale e della compromissione della capacità di attecchimento di innesti e lembi; una tensione dell’ossigeno (TcPO2 basale inferiore a 30 mmHg) misurata nelle 36 ore successive all’intervento è un chiaro segno prognostico negativo e pone l’indicazione all’impiego della OTI. L’ossigenazione tissutale è necessaria per mantenere efficiente la funzione dei fibroblasti e la sintesi del collagene, che risultano fondamentali per il processo di normale guarigione delle ferite complesse.
A supporto di questa tesi numerose referenze bibliografiche suggeriscono che l’impiego precoce dell’ ossigeno iperbarico (HBO) in caso
di scarsa perfusione tissutale locale si è dimostrato efficace nel recupero di innesti/lembi altrimenti compromessi.
Esso può aumentare la probabilità effettiva della sopravvivenza dell’innesto composito, migliorare la percentuale di attecchimento dell’innesto cutaneo e migliorare in genere la sopravvivenza dei lembi impiegati per la ricostruzione. I meccanismi alla base di questi effetti benefici includono un aumento della tensione plasmatica dell’ossigeno disciolto, cui consegue una migliore attività funzionale dei fibroblasti con neosintesi del collagene, stimolazione dell’angiogenesi e miglioramenti in genere della circolazione e perfusione tissutale locale, presupposto essenziale per l’attecchimento di innesti e lembi impiegati dal chirurgo plastico.
Take home messages
• Innesti e lembi sono procedure comunemente impiegate dal chirurgo plastico per la ricostruzione di ferite complesse o perdite di sostanza tissutale.
• Innesti e lembi che non attecchiscono provocano inevitabilmente un aumento dei costi sanitari, per la necessità di ulteriori procedure chirurgiche, aumento dei tempi di guarigione ed in generale un “outcome” negativo per il paziente.
• L’ossigeno terapia iperbarica non è indicata per tessuti sani non compromessi, ma è un prezioso ausilio di salvataggio nel trattamento di innesti e lembi minacciati nel loro attecchimento da fattori locali negativi .
• I meccanismi che giustificano l’impiego della OTI nelle ferite compromesse (supportati da evidenze scientifiche) sono rappresentati da un aumento dei livelli perfusivi di ossigeno nella ferita, che genera neoangiogenesi ed innesca la produzione di collagene che migliora la guarigione delle ferite.
• Il giudizio clinico è necessario per identificare il più precocemente possibile condizioni locali avverse che comprometterebbero
l’attecchimento dell’innesto o la sopravvivenza del lembo impiegato per la ricostruzione.
• Se l’eziologia della compromissione dell’innesto o del lembo non può essere risolta chirurgicamente in maniera tempestiva perchè non viene identificata alcuna causa meccanica compressiva o giustificata da trombosi vascolare, l’HBO deve essere somministrato opportunamente e precocemente per massimizzare il suo beneficio terapeutico.
* EquipeIperbarici
Azienda Papardo