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di Alessio Gugliotta
«Il paziente aveva una testa come un pomodoro, su un corpo come una patata che ha quattro fiammiferi al posto degli arti»
Sindrome di Cushing e psiche: come riconoscere una malattia insidiosa «Il paziente aveva una testa come un pomodoro, su un corpo come una patata che ha quattro fiammiferi al posto degli arti»
Così Harvey Williams Cushing, brillante chirurgo statunitense e pioniere della neurochirurgia dell’ipofisi, era solito descrivere ai suoi studenti come si presenta un paziente affetto da ipercortisolismo cronico, una condizione patologica data da un’alterazione dei raffinatissimi meccanismi di controllo ormonale delle ghiandole surrenali e dell’ipofisi, poi ribattezzata, appunto, Sindrome di Cushing. Nonostante sia stata descritta per la prima volta nel lontano
1932, questa malattia ancora oggi riserva delle insidie date dalla scarsa comprensione dei suoi sintomi psichiatrici.
La sindrome
La sindrome di Cushing è rappresentata da un insieme di segni e sintomi provocati da livelli di cortisolo persistentemente elevati nel sangue. Le cause della sindrome di Cushing sono tumori secernenti ACTH e l’ormone CRH, adenomi e carcinomi surrenalici, l’iperplasia micro e macronodulare dei surreni, la displasia nodulare pigmentata e
l’assunzione prolungata di corticosteroidi. Quando invece la sindrome è dovuta ad un’eccessiva produzione ipofisaria di ormone adrenocorticotropo (ACTH) – spesso secondaria ad un adenoma ipofisario – si parla di morbo di Cushing. La diagnosi si basa sul rilievo anamnestico di assunzione di corticosteroidi o sul riscontro di elevati livelli di cortisolo
sierico. Il trattamento dipende dalla causa.
Il quadro clinico
La malattia, quando si presenta in maniera franca, permette al medico di orientarsi già all’esame obiettivo su una possibile diagnosi dato il suo quadro clinico molto caratteristico (fenotipo cushingoide), dove il paziente manifesta:
● Viso paonazzo “a luna piena”;
● Accumulo di grasso sulla schiena e nelle fossette sovraclaveari (gobba di bufalo);
● Accumulo di grasso sul tronco e sull’addome;
● Assottigliamento della cute e degli arti;
● Affaticamento muscolare;
● Ipertensione arteriosa;
● Diabete
● Lividi da fragilità capillare;
● Smagliature purpuree;
● Infezioni frequenti;
● Dolore alle ossa e cifosi;
Le donne possono presentare inoltre:
● Aumento dei peli corporei con distribuzione tipica del maschio (irsutismo);
● Interruzione del ciclo mestruale;
Gli uomini possono soffrire di:
● Impotenza;
● Tendenza alla calvizia;
● Acne.
Le difficoltà diagnostiche
Nonostante la profonda conoscenza della patologia e l’avanzamento tecnologico degli strumenti d’indagine, le difficoltà dei medici contemporanei nel diagnosticare correttamente e per tempo la sindrome di Cushing sono aumentate in relazione a fattori di diversa natura quali:
● L’utilizzo smodato di glucocorticoidi esogeni a scopo terapeutico o per doping;
● L’aumento vertiginoso di diagnosi di diabete ed obesità;
● L’incertezza diagnostica creata dalla somiglianza nel quadro clinico tra sindrome di
Cushing e pseudo-Cushing (condizioni che mimano la sindrome di Cushing);
● L’assenza di un esame d’elezione univoco insieme alla elevata percentuale di falsi
positivi e falsi negativi data dai test di screening;
● La complessità nel diagnosticare questa patologia quando si presenta con quadri più sfumati come in condizioni quali gravidanza, insufficienza renale, riscontro di incidentalomi, Cushing moderato o ciclico.
La depressione può nascondere il Cushing
Un’ulteriore insidia propria di questa malattia è la sintomatologia psichiatrica ad essa associata. Infatti, la sindrome di Cushing è facilmente riconoscibile solo quando la componente somatica dei suoi sintomi è ben rappresentata; questo perché il fenotipo cushingoide oltre ad essere l’aspetto più “vistoso” della patologia è anche quello più studiato
e più facilmente indagabile. Rimane ancora poco chiaro invece quel corollario di meccanismi che comporta la sintomatologia psichiatrica propria del Cushing.
Nel paziente con sindrome di Cushing, infatti, non è raro che il perdurare di livelli elevati di cortisolo e/o ACTH determini depressione, ansia, instabilità del tono dell’umore con scatti d’ira e attacchi di panico, insonnia e, più raramente, psicosi maniacali o pensieri suicidari (nelle forme esogene si parla di psicosi steroidea). Poiché questo aspetto è meno
caratteristico della malattia, succede che pazienti depressi o ansiosi vengano avviati a percorsi di psicoterapia con supporto psicofarmacologico senza sortire alcun effetto nel corso del tempo. Pertanto, data la possibilità che la sindrome sia causata da tumori maligni come il carcinoma surrenalico, nella ricerca di una causa organica per una malattia
psichiatrica, la sindrome di Cushing deve essere considerata, soprattutto se ci sono altre condizioni come irsutismo o ipertensione.
Diagnosi e trattamento
Una volta che si è provveduto a riconoscere la patologia, la conferma diagnostica, così come l’identificazione delle cause, generalmente richiede dosaggi ormonali e test specifici quali: il dosaggio del cortisolo nelle urine e nel sangue, la valutazione dei livelli plasmatici dell’ACTH ed il test di soppressione al desametasone. Ci si avvale inoltre di indagini
radiodiagnostiche come la risonanza magnetica dell’encefalo se i test suggeriscono una patologia ipofisaria; se invece si ipotizza una causa non ipofisaria, si procede a una TC ad alta risoluzione del torace, del pancreas e delle ghiandole surrenali, e ci si può avvalere anche di metodiche come la scintigrafia o la PET con octreotide. Il trattamento prevede:
farmaci come gli inibitori surrenalici, analoghi della somatostatina, agonisti della dopamina;
un elevato introito di proteine insieme alla somministrazione di potassio; la chirurgia o radioterapia per rimuovere i tumori ipofisari, surrenalici ed ectopici. Si può concludere che la sensibilizzazione dei medici e della popolazione riguardo le insidie
della malattia mentale associata al Cushing risulta fondamentale per una prognosi favorevole. In quanto appare chiaro come una diagnosi tempestiva non è importante solo per la gestione psichiatrica del paziente, bensì è cruciale per l’inizio tempestivo del trattamento delle cause dell’ipercortisolemia potenzialmente fatali come il carcinoma
surrenalico.
Bibliografia:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov
https://www.sciencedirect.com
https://www.karger.com/Article/Pdf/29054#
https://www.msdmanuals.com