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di Maria Cristina Valsecchi
Il cesareo, cioè il parto che viene espletato per via addominale, attraverso un’incisione della parete uterina, è un intervento chirurgico. Per quanto oggi in Italia la pratica in questo settore abbia raggiunto un elevato standard di sicurezza, comporta inevitabilmente dei rischi per la salute della donna e del nascituro, che devono essere confrontati con i rischi che quella madre e quel bambino correrebbero se affrontassero un parto vaginale nelle loro condizioni.
In generale, quindi, il parto naturale è più sicuro del parto cesareo perché è bene tenere sempre presente che il parto è un evento fisiologico e, se ha condizioni fisiologiche, è sempre meglio rispettarle e affrontare un parto vaginale. Il cesareo è più sicuro quando il bilancio tra rischi e benefici è sbilanciato in favore dei primi, perché sussistono condizioni che rendono più rischioso il parto vaginale.
Tra le possibili complicazioni di un cesareo [1] ci sono quelle legate all’anestesia, l’emorragia, le infezioni, le tromboflebiti, le lesioni accidentali della vescica o di altri organi dell’addome, le anomalie della cicatrice cutanea, il distress respiratorio del neonato, e un maggior rischio di difetti di impianto della placenta nelle gravidanze successive.
Secondo uno studio dell’Italian Obstetric Surveillance System dell’Istituto Superiore di Sanità [2], vanno incontro a emorragia post partum 3 donne su 1.000 che hanno fatto ricorso al bisturi contro una su 1.000 che ha partorito per via vaginale, mentre la mortalità materna associata al cesareo è 4 volte maggiore rispetto a quella associata al parto vaginale. Tuttavia in parte questo maggior rischio è dovuto alle condizioni patologiche che rendono necessario il ricorso al cesareo e non all’intervento stesso. Non bisogna sottovalutare nemmeno il fatto che dopo un cesareo si avrà più possibilità di dolori, la ripresa dell’attività quotidiana sarà più lunga, sarà più probabile l’uso di farmaci e si condizioneranno le scelte per un ulteriore parto.
Dottore, in quali circostanze programmare un parto cesareo è la scelta più sicura?
Ci sono situazioni in cui il ricorso al parto cesareo è necessario per salvaguardare la vita e la salute della futura mamma e del suo bambino. Gli esperti del Sistema Nazionale per le Linee Guida hanno analizzato la letteratura sull’argomento e hanno elaborato una lista di indicazioni (3) basate sull’evidenza scientifica. Tra le più comuni c’è la presentazione podalica, quando il nascituro al termine dell’attesa è posizionato con i piedi rivolti verso il basso e la testa verso l’alto. Se la gravidanza è multipla e solo uno dei gemelli è in podalico, l’opportunità dell’intervento deve essere valutata caso per caso. Parlando di gemelli, è necessario programmare un cesareo quando i nascituri condividono la stessa placenta e lo stesso sacco amniotico.
Bisogna considerare il ricorso al bisturi anche quando il piccolo ha un grave ritardo di crescita dovuto ad alterazioni del flusso sanguigno nei vasi della placenta, oppure al contrario è di grandi dimensioni, si stima che il suo peso sia uguale o maggiore di 4,5 kg, e la donna soffre di diabete. Il cesareo è poi inevitabile quando la placenta chiude in parte o del tutto il passaggio del feto nel canale del parto. Se il travaglio avesse inizio in queste condizioni, le contrazioni provocherebbero il distacco della placenta e un’emorragia.
Talvolta l’intervento è la scelta più sicura quando la futura mamma è affetta da infezioni che potrebbe trasmettere al bimbo durante il passaggio nel canale del parto. Per esempio quando soffre di Herpes simplex genitale con lesioni attive al terzo trimestre di gravidanza, oppure ha contratto insieme l’epatite C e l’HIV.
Infine, un pregresso parto cesareo non è una condizione sufficiente per tornare una seconda volta in sala operatoria, a meno che la donna non abbia subito in passato una rottura dell’utero, un cesareo con incisione longitudinale oppure tre o più cesarei.
Dottore, in Italia si fanno troppi parti cesarei?
La sicurezza del cesareo dipende dalla sua appropriatezza. Quando non sussistono condizioni che lo rendono necessario, il bilancio tra rischi e benefici dell’intervento è svantaggioso. Negli anni ’80 del secolo scorso, gli esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) hanno calcolato che la percentuale ideale di cesarei rispetto al totale dei parti è compresa tra il 10 e il 15%. Una percentuale superiore al 15% sarebbe indice di inappropriatezza e quindi controproducente per la sicurezza di donne e bambini. Nel nostro Paese, secondo gli ultimi dati pubblicati dal Ministero della Salute e relativi al 2019 [4], il 31,8% delle nascite avviene mediante taglio cesareo, con grandi differenze da regione a regione. Il tasso è tra i più alti in Europa e nel mondo, ma da alcuni anni è in calo, grazie alle iniziative organizzate dallo stesso Ministero e dalle società scientifiche per sensibilizzare gli operatori e il pubblico.
D’altra parte va detto [5] che la proporzione ideale indicata dall’OMS è stata stimata sulla base di dati raccolti in tutto il mondo, tenendo conto della realtà di tanti Paesi dove l’età media delle donne al momento del parto è nettamente inferiore a quella delle madri italiane. Anche se l’età materna di per sé non è un’indicazione al cesareo, col passare degli anni aumenta la frequenza delle complicazioni ostetriche e delle patologie della futura mamma che rendono necessario il parto per via chirurgica. Per contro, affrontare un intervento chirurgico in Italia comporta meno rischi rispetto a Paesi dove l’assistenza medica è più carente.
In conclusione, la stessa OMS, in un documento del 2015, ha affermato che “bisogna preoccuparsi di offrire il cesareo a tutte le donne che ne hanno bisogno, piuttosto che sforzarsi per raggiungere una determinata percentuale” [6].
Dottore, posso fare un cesareo senza indicazione medica se lo chiedo?
Da uno studio [7] effettuato su 1.000 donne per valutare le loro preferenze sulla modalità di parto, risulta che il 20% opterebbe per il cesareo. Le ragioni principali di chi ha indicato questa scelta sono la paura del dolore, la possibilità di programmare il momento della nascita e la convinzione che il ricorso al bisturi sia in assoluto più sicuro del parto vaginale per la madre e per il bambino. Appare quindi evidente l’importanza di informare correttamente le future mamme su rischi e benefici dei diversi modi di dare alla luce il proprio bimbo. L’Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato un documento informativo rivolto al pubblico generale per fare chiarezza sull’argomento [8].
Che cosa succede se una donna è ferma nella propria convinzione di preferire il cesareo anche in assenza di indicazioni mediche? Nelle linee guida nazionali sul parto cesareo [3] si legge: “La richiesta materna, in assenza di motivazioni cliniche, non rappresenta un’indicazione al taglio cesareo. I professionisti sanitari devono esplicitare i potenziali benefici e danni del taglio cesareo rispetto al parto vaginale, discutere approfonditamente con la donna le motivazioni di tale richiesta e documentare l’intero percorso decisionale nella cartella clinica. Qualora il motivo della richiesta di taglio cesareo da parte della donna sia riconducibile primariamente alla paura del parto, si raccomanda di offrire, già durante la gravidanza, interventi informativi e di supporto standardizzati e validati, come l’assistenza one-to-one e l’offerta di partoanalgesia anche non farmacologica, in grado di rassicurare la gestante e sostenerla nel processo decisionale. In assenza di un’appropriata indicazione clinica, il medico ha il diritto di rifiutare una richiesta di taglio cesareo programmato. In ogni caso, alla donna deve essere garantita l’opportunità di accedere a un secondo parere”.
Spetta dunque al singolo medico, in scienza e coscienza, decidere se accettare o meno la richiesta della donna, la quale a sua volta può decidere, di fronte a un rifiuto, di rivolgersi a un altro ginecologo. L’Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani ha elaborato un modello di consenso informato da proporre alla futura mamma che sceglie il cesareo [1] se la sua richiesta viene accolta.
Fonte: dottoremaeveroche.it