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Camera dei Deputati – Commissione Affari Sociali
AUDIZIONE FNOMCEO
Illustre Presidente, Illustri Componenti della Commissione,
questa Federazione, Ente pubblico esponenziale della professione medica e odontoiatrica, che agisce quale organo sussidiario dello Stato al fine di tutelare gli interessi pubblici, garantiti dall’ordinamento, connessi all’esercizio professionale rileva l’importanza dell’ambito oggetto di disciplina del provvedimento in titolo.
La FNOMCeO ritiene di condividere alcune riflessioni sulla fattispecie in discussione, partendo dal presupposto che la professione medica ha nella tutela della salute individuale e collettiva il proprio fondamentale e principale obiettivo; salute intesa nell’accezione più ampia del termine, come condizione, cioè di benessere fisico e psichico della persona.
Come è noto, le proposte di legge in esame sono dirette a istituire il servizio di psicologia di assistenza primaria e a disciplinare la figura professionale dello psicologo di base nell’ambito del Servizio sanitario nazionale (SSN). Attualmente la normativa statale non disciplina la figura e l’inquadramento contrattuale dello psicologo di base nell’ambito dei rapporti di lavoro dipendente e in quelli di lavoro in convenzione con il SSN. E’ invece prevista la possibilità della presenza dello psicologo nei modelli organizzativi delle cure primarie e, in particolare, nelle forme organizzative multi-professionali, denominate unità complesse di cure primarie, che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione dei professionisti delle cure primarie e del sociale a rilevanza sanitaria, ai sensi dell’articolo 8, lettere b-bis) e b-quinquies), del decreto legislativo n. 502 del 1992, e del decreto ministeriale 23 maggio 2022, n. 77, che ha previsto lo psicologo di cure primarie nella rete di professionisti del territorio operanti nella Casa della Comunità. Negli anni più recenti, in seguito all’insorgenza dell’emergenza epidemiologica da COVID-19, è stata introdotta una serie di norme dirette a potenziare e ad agevolare il ricorso all’assistenza psicologica.
Infatti, durante il periodo della pandemia, con i lock-down, l’88,6% degli italiani sopra i 16 anni ha sofferto di stress psicologico (dati Istituto superiore di Sanità). Nel 2021 è stato introdotto dalla Finanziaria il bonus psicologo, individuale, inizialmente di 600 euro l’anno di cui potevano fruire i nuclei familiari ma da quest’anno in poi elevato a 1500 euro annui. Nel 2021 il decreto-legge Sostegni-bis ha stanziato 20 milioni per far sì che le Asl ingaggiassero con contratti di collaborazione coordinata e continuativa psicologi per assicurare assistenza, anche domiciliare, a cittadini, minori ed operatori sanitari. E il Ministero della salute ha istituito un Fondo da 10 milioni per promuovere il benessere della persona, al quale attingono in primis ragazzi tra i 6 ed i 18 anni e pazienti affetti da patologie oncologiche. La legge 15 del 2022 ha raddoppiato il fondo anche per consentire nelle regioni l’accesso ai servizi di psicologia e psicoterapia anche in assenza di diagnosi di disturbi mentali. Toscana, Campania, Abruzzo, Puglia hanno istituito il servizio di Psicologia di base. Queste iniziative hanno incontrato successo tra i residenti, tanto che lo scorso anno il DM 77 sugli standard assistenziali nelle cure primarie ha previsto la presenza dello psicologo nelle unità complesse-Uccp (aggregazioni multiprofessionali previste dalla legge Balduzzi del 2012).
Di fatto le problematiche di natura psicologica emerse o aggravatesi in questi ultimi anni stanno portando alla luce una pandemia parallela a quella del virus: depressione, ansia, disturbi da stress, difficoltà relazionali, disturbi del comportamento alimentare e del sonno, ideazione suicidaria; il numero di persone che avrebbe bisogno di un sostegno psicologico è sempre maggiore, ma sono pochi quelli che possono permetterselo o che sanno come accedervi.
Ciò detto, si evidenzia in premessa che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera la salute mentale come “uno stato di benessere in cui l’individuo realizza le proprie capacità, può far fronte ai normali stress della vita, può lavorare in modo produttivo e fruttuoso” e ritiene che la promozione, la protezione e il ripristino della salute mentale possono essere considerati una preoccupazione vitale degli individui, delle comunità e delle società in tutto il mondo. Negli ultimi due decenni le malattie diagnosticate come disturbi mentali sono aumentate in tutti i Paesi con conseguente innalzamento dei costi sociali ed economici, riduzione dei risultati nell’ambito del lavoro e dell’istruzione e incremento della richiesta di prestazioni sociali. Come riportato dalla letteratura scientifica internazionale, la pandemia da Covid-19 ha inciso molto sulla salute mentale delle popolazioni sia per l’aumento dei fattori di rischio generalmente associati all’insicurezza finanziaria, alla disoccupazione, alla paura di alcune abitudini consolidate – momenti di socializzazione, accesso all’esercizio fisico, accesso ai servizi sanitari – considerate a rischio di contagio. L’emergenza sanitaria ha quindi, determinato un peggioramento delle già preesistenti criticità, come per esempio il sovraccarico dei servizi di salute mentale, il carente sostegno alla salute mentale da parte delle politiche sociali.
Si rileva che, ancora oggi, la paura del giudizio o la scarsa conoscenza dei processi e dell’iter di presa in carico portano le persone che avvertono un disagio psichico di qualsiasi entità a rivolgersi al medico di medicina generale. Il medico di medicina generale sulla base di un rapporto di fiducia costruito nel tempo, assume, infatti, un ruolo principale e prioritario nell’accogliere il disagio, che il più delle volte esordisce a livello fisico-fisiologico. Egli stesso si trova ad indirizzare il paziente al professionista più indicato e con competenze specifiche. Ruolo importantissimo dovrebbe, dunque, essere assegnato e riconosciuto ai medici di medicina generale, ai pediatri di libera scelta e agli specialisti ambulatoriali, impegnati a segnalare ai colleghi psicologi e psichiatri i casi da attenzionare maggiormente. Inoltre in caso di richiesta di assistenza psicologica avanzata al medico di medicina generale o al pediatra di libera scelta, i pazienti dovrebbero potersi avvalere dello psicologo di base. L’obiettivo deve essere quello di intercettare con anticipo e diminuire il peso crescente dei disturbi psicologici della popolazione e promuoverne il benessere psicologico.
Orbene, nel nostro Paese la rete territoriale dei servizi per la salute mentale si poggia attualmente sui Dipartimenti di salute mentale.
Il Dipartimento di salute mentale (DSM) è l’insieme delle strutture e dei servizi che hanno il compito di farsi carico della domanda legata alla cura, all’assistenza e alla tutela della salute mentale nell’ambito del territorio definito dall’Azienda sanitaria locale (ASL).
Il DSM è dotato dei seguenti servizi:
- servizi per l’assistenza diurna: i Centri di Salute Mentale (CSM);
- servizi semiresidenziali: i Centri Diurni (CD);
- servizi residenziali: strutture residenziali (SR) distinte in residenze terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative;
- servizi ospedalieri: i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) e i Day Hospital (DH).
L’offerta assistenziale è completata dalle Cliniche universitarie e dalle case di cura private. Il Centro di Salute Mentale (CSM) è il centro di primo riferimento per i cittadini con disagio psichico. Coordina nell’ambito territoriale tutti gli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione dei cittadini che presentano patologie psichiatriche.
Al Centro fa capo un’équipe multiprofessionale costituita almeno da uno psichiatra, uno psicologo, un assistente sociale e un infermiere professionale.
Il CSM assicura i seguenti interventi:
- trattamenti psichiatrici e psicoterapie, interventi sociali, inserimenti dei pazienti in Centri diurni Day hospital strutture residenziali, ricoveri;
- attività diagnostiche con visite psichiatriche, colloqui psicologici per la definizione di appropriati programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi nell’ottica dell’approccio integrato, con interventi ambulatoriali, domiciliari, di rete e residenziali nella strategia della continuità terapeutica;
- attività di raccordo con i medici di medicina generale, per fornire consulenza psichiatrica e per condurre, in collaborazione, progetti terapeutici e attività formativa. In alcuni CSM è attiva anche una linea telefonica dedicata ai medici di famiglia per counselling, durante l’orario di apertura;
- consulenza specialistica per i servizi “di confine” (alcolismo, tossicodipendenze ecc.), nonché per le strutture residenziali per anziani e per disabili;
- attività di filtro ai ricoveri e di controllo della degenza nelle case di cura neuropsichiatriche private accreditate, al fine di assicurare la continuità terapeutica;
- valutazione ai fini del miglioramento continuo della qualità delle pratiche e delle procedure adottate;
- intese e accordi di programma con i Comuni per, tra l’altro, inserimenti lavorativi degli utenti psichiatrici, affido etero-familiare ed assistenza domiciliare;
- collaborazione con Associazioni di volontariato, scuole, cooperative sociali e tutte le agenzie della rete territoriale.
I servizi di salute mentale sono sempre più richiesti. Secondo il Rapporto Salute mentale 2022, che riporta i dati disponibili più recenti relativi al 2021, in Italia quasi 800.000 persone hanno usufruito dei servizi di salute mentale del Sistema sanitario nazionale, 50.399 in più rispetto al 2020 (quasi il 7% in più). A crescere è anche il numero di chi è entrato in contatto per la prima volta con i Dipartimenti di Salute Mentale del territorio: 289.871 nel 2021 contro le 253.164 dell’anno precedente.
Come fa notare il documento, all’aumento dei pazienti è corrisposto un incremento delle prestazioni erogate del valore di 800.000 euro e una crescita del personale del 3,3%, al netto però di una continua diminuzione di strutture e servizi a disposizione dei cittadini.
La FNOMCeO sottolinea che il personale che opera nei servizi di salute mentale è allo stremo. In tutta Italia lavorano nei dipartimenti di salute mentale (DSM) e nelle strutture convenzionate 4.286 psichiatri e 2.740 psicologi. Sono complessivamente 6.167 i medici (2.000 di loro dunque non psichiatri), 15.488 gli infermieri e appena 3.872 gli educatori professionali. Delle 41.734 persone impiegate, il 71,4% lavora nei servizi pubblici, il resto in strutture convenzionate. Complessivamente, a livello nazionale, i rapporti tra infermieri e medici e tra medici e psicologi risultano pari, rispettivamente, a 2,5 e a 2,3.
I dati provengono dal Conto Annuale e sono stati condivisi dal Ministero della Salute nel Rapporto Annuale sulla salute mentale. Rilevano la consistenza del personale dipendente dall’Azienda Sanitaria in servizio presso le strutture del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) e del personale convenzionato che presta servizio all’interno delle strutture del DSM. Sono 29.785 le persone che lavorano nel pubblico e di queste il 17,9% è rappresentato da medici (psichiatri e con altra specializzazione), il 6,9% da psicologi. Il 40% sono infermieri, l’11,6% OSS. L’offerta multidisciplinare e continuativa è centrale nella presa in carico di un paziente che presenta un episodio acuto che lo porta a incrociare un servizio per la salute mentale.
Questa Federazione rileva come il diritto alla salute sia tra i diritti fondamentali nella vita delle persone, a prescindere da età, genere o contesto socio-economico.
Si evidenzia che l’OMS ha dichiarato che la diffusione del disagio psichico, nelle sue varie manifestazioni, è aumentata negli ultimi anni e ha colpito gran parte della popolazione. Il carovita però e la riduzione del potere d’acquisto delle famiglie fanno sì che la maggior parte di chi avrebbe bisogno di iniziare una terapia rinuncia per mancanza di budget.
I disturbi mentali rappresentano una delle maggiori sfide per il Servizio sanitario nazionale in termini di prevalenza, carico della malattia e disabilità, giacché colpiscono parte della popolazione ogni anno. In Italia, i problemi di salute mentale hanno una prevalenza di gran lunga maggiore tra i soggetti più svantaggiati.
Il Servizio sanitario nazionale si trova quindi ad affrontare diverse criticità che riguardano sia il benessere mentale della popolazione, sia l’erogazione delle cure ai soggetti affetti da problemi di salute mentale. Queste sfide devono essere affrontate tramite interventi sistematici e coerenti.
Promuovere la salute mentale, la prevenzione e il trattamento dei disturbi mentali è fondamentale per preservare e migliorare la qualità della vita, il benessere e la produttività di persone, famiglie, lavoratori e collettività, contribuendo quindi a rendere la società più forte e resiliente nel suo complesso.
Il benessere e la salute mentale della popolazione devono diventare temi centrali di politica sanitaria. L’attuazione di politiche mirate deve portare a migliorare il benessere mentale e ridurre l’esposizione ai fattori di rischio. In un’epoca contraddistinta da profonde disuguaglianze e dall’invecchiamento demografico, occorre concentrarsi su come mantenere e massimizzare il benessere in tutte le fasi della vita.
Riassumendo, i disturbi mentali rappresentano una delle maggiori sfide per il Servizio sanitario nazionale in termini di prevalenza, carico della malattia e disabilità. I problemi di salute mentale – tra cui figurano la depressione, l’ansia e la schizofrenia – sono la principale causa di invalidità e inabilità al lavoro, rappresentano un peso grave per l’economia e richiedono un intervento politico.
Occorre indirizzarsi verso la deistituzionalizzazione e la creazione di servizi di salute mentale territoriali. Di fatto però, una larga fetta della popolazione che soffre di disturbi mentali non riceve alcun trattamento a causa di difficoltà di accesso ai servizi – il cosiddetto “gap di trattamento” – oppure lo riceve con molto ritardo. Molte persone con problemi di salute mentale scelgono di non cercare o mantenere un contatto con i servizi di salute mentale per timore di essere stigmatizzati e discriminati. Le politiche per la salute mentale devono realizzare alcune riforme strutturali dei servizi al fine di garantire la qualità e l’erogazione di terapie sicure, efficaci e accettabili da parte di professionisti sanitari competenti. Occorrono quindi interventi sistematici e coerenti. Il Governo e il Parlamento devono porre in essere un Piano d’Azione per la Salute Mentale, proporre misure efficaci e integrate volte a migliorare la salute e il benessere mentale della popolazione. Occorre contrastare qualsiasi forma di discriminazione, pregiudizio o negligenza che impedisce alle persone con problemi di salute mentale di godere appieno dei loro diritti e di accedere equamente alle cure. Bisogna rispettare i diritti delle persone affette da problemi di salute mentale e offrire loro opportunità eque per il conseguimento della massima qualità della vita, contrastando lo stigma e la discriminazione. Dobbiamo istituire servizi accessibili, sicuri ed efficaci, in grado di rispondere alle aspettative e ai bisogni mentali, fisici e sociali delle persone con problemi di salute mentale e delle loro famiglie.
L’elevato numero di persone che non è in grado di lavorare per lunghi periodi a causa di problemi o disabilità legati a disturbi mentali rappresenta un problema sempre più grave. Le disuguaglianze nella salute e nel benessere mentale possono essere appianate soltanto tramite azioni universali, integrate e coordinate, di entità e intensità proporzionate alle esigenze dei gruppi vulnerabili e svantaggiati. Alcune misure di promozione della salute mentale e prevenzione dei problemi di salute mentale si sono dimostrate efficaci anche in termini di costi.
Appare importante lo sviluppo delle capacità nell’assistenza sanitaria primaria al fine di migliorare la promozione della salute mentale, la prevenzione e il riconoscimento precoce dei disturbi mentali, nonché l’assistenza psicologica a bassa soglia.
Di rilievo anche sensibilizzare in merito alla portata dei determinanti sociali sulla salute mentale, all’importanza della salute mentale come determinante intermedio e al contributo della salute mentale della popolazione alla salute pubblica.
Secondo un’impostazione rispettosa dei diritti, occorre comprendere e valutare in quale misura la disuguaglianza e la discriminazione colpiscano le persone con disagio mentale all’interno e all’esterno del sistema sanitario. Talvolta tali disparità, lo stigma e la discriminazione rendono difficile o impossibile la fruizione di interventi adeguati e articolati per la salute mentale da parte di alcuni gruppi della popolazione, compresi quelli caratterizzati da una specifica origine etnica, genere, religione, orientamento sessuale, livello socioeconomico e disabilità fisica e/o mentale.
Bisogna, quindi, appianare le disparità e le discriminazioni nell’accesso e nella fruizione dei servizi di salute mentale. In questo senso si debbono definire le cure primarie come primo punto di accesso per le persone con disagio psichico e fornire loro le competenze necessarie al trattamento dei disturbi mentali più comuni.
Entrando nel merito delle proposte di legge in esame, questa Federazione esprime una valutazione positiva in ordine al fatto che il servizio di psicologia di assistenza primaria sia istituito in ciascuna azienda sanitaria locale, al fine di garantire il benessere psicologico delle famiglie e delle comunità nell’ambito della medicina di assistenza primaria, nei servizi e nei presìdi sanitari e sociosanitari territoriali. Concordiamo con l’obiettivo di quelle proposte di legge che sono tese ad inserire lo psicologo di base nella rete delle Case di Comunità e ad affiancarlo a pediatri e medici di medicina generale. L’inserimento dello psicologo di base all’interno delle Case di Comunità permetterebbe di accorciare quella distanza tra la cittadinanza e i servizi che sicuramente la pandemia ha messo in luce. Solleverebbe inoltre i medici di medicina generale da carichi di lavoro impropri e realizzerebbe quella multiprofessionalità e sinergia di competenze che sono tra gli obiettivi delle Case di Comunità e che anche noi, come Federazione nazionale degli Ordini dei medici e degli odontoiatri, auspichiamo.
Alla luce di quanto suesposto, appare significativa l’erogazione di un primo livello di assistenza psicologica di qualità, accessibile, di rapida presa in carico del paziente nonché l’integrazione dell’azione dei professionisti delle cure primarie nell’intercettare e rispondere ai bisogni assistenziali di base dei cittadini. Si sottolinea che nel caso in cui venga ritenuta necessaria anche la somministrazione di farmaci da parte dello psicologo di base, quest’ultimo deve essere tenuto a rivolgersi al medico di medicina generale del paziente o ad uno psichiatra per la relativa prescrizione. Resta ferma la responsabilità del medico psichiatra, al quale sono affidate la diagnosi, la prognosi e la prescrizione. Si ribadisce in questa sede la necessità di un approccio multidisciplinare alla sofferenza mentale. Tutto questo a garanzia della promozione del benessere psicologico nell’ambito della rete della medicina generale e della pediatria di libera scelta e delle sue forme organizzative e operative, comunque denominate, nonché il sostegno e l’integrazione dell’azione dei professionisti delle cure primarie nell’intercettare e rispondere ai bisogni assistenziali di base dei cittadini, attraverso la promozione della collaborazione attiva e del rapporto con le Case di Comunità. Di fondamentale importanza, quindi, risultano essere la collaborazione e il coordinamento costante con i medici di medicina generale, con i pediatri di libera scelta e con gli altri professionisti delle cure primarie.
Si concorda inoltre nell’attribuire ai servizi competenti del Servizio sanitario nazionale la verifica, il monitoraggio e il controllo della qualità dell’assistenza psicologica prestata e sull’istituzione di un organismo indipendente con funzioni di osservatorio permanente sui dati relativi alle attività di assistenza psicologica da parte delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano, d’intesa con le aziende sanitarie locali, i comuni, gli Ordini professionali degli psicologi e dei medici chirurghi e degli odontoiatri, le associazioni scientifiche, nonché con i competenti organi del Ministero della salute.
In conclusione, ribadiamo anche in questa sede la necessità di rivedere e rafforzare le misure di sicurezza nei contesti dove gli operatori della salute mentale lavorano. La drammatica vicenda dell’omicidio di Barbara Capovani, psichiatra a Pisa – come già l’uccisione di Paola Labriola a Bari – ci porta a chiedere alle istituzioni pubbliche di impegnarsi sempre di più al fine garantire un ambiente di lavoro sicuro, affinché i professionisti possano continuare a svolgere il loro compito senza mettere a repentaglio la propria incolumità.
Questa Federazione ritiene che occorra procedere verso una nuova organizzazione dei servizi di salute mentale, che quasi tutte le società scientifiche e gli operatori della psichiatria auspicano, oltre alla necessità di rivedere e potenziare gli strumenti di welfare, soprattutto a favore delle fasce più deboli della popolazione, nonché il sostegno alle famiglie. In particolare, alla tradizionale rete dei servizi (Centri di Salute Mentale, Centri Diurni, Day Hospital, SPDC, Strutture Residenziali) debbono affiancarsi strutture ancora più specialistiche dedicate a utenti definiti per bisogni specifici (es. esordi psicotici, disturbi di personalità gravi, autori di reato, autismo, disturbi del comportamento alimentare). La salute mentale deve essere una priorità nei programmi sanitari e politici ad ogni livello. Bisogna quindi investire risorse finanziare nel settore della salute mentale, da destinare sul capitale umano, soprattutto per colmare la carenza sempre più evidente di personale di tutti i livelli. L’Italia necessita di un nuovo Piano d’Azione sulla Salute Mentale, che tracci le nuove linee di indirizzo dei Servizi di Salute Mentale in un’ottica d’integrazione dei saperi e delle azioni. Auspichiamo che il Nuovo Tavolo Tecnico della Salute Mentale, istituito dal Ministro della salute con decreto del 27 aprile 2023, affronti il problema con un progetto complessivo, che preveda il miglioramento della qualità dei percorsi di prevenzione, trattamento e riabilitazione a favore delle persone con disagio psichico, in tutte le fasce di età, e i loro familiari, attraverso una verifica della loro appropriatezza e congruenza.
Grazie per l’attenzione che avete inteso riservarci.
FNOMCeO