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di Alessandro Galì*
La Gangrena di Fournier (GF) è una patologia urologica potenzialmente letale, si manifesta con una fascite necrotizzante che ha origine dalla zona perineale o genitale. L’incidenza è di 1.6 casi per 100000 uomini per anno, l’età media dei pazienti è di 50.9 anni, con un rapporto uomo/donna di 10:1. La mortalità per GF è molto varia, in uno studio di EKE, condotto su 1726 casi, la mortalità era del 16%.
La necrosi tissutale prende origine da un’infezione polimicrobica del tratto anorettale o genitourinario. Gli agenti batterici implicati includono aerobi ed anaerobi: E. Coli, Streptococcus species, Staphylococcus, Enterococcus e Bacteroides.
L’infezione batterica produce una trombosi dei piccoli vasi sottocutanei e quindi una necrosi tissutale con conseguente ipossia e crescita di anaerobi. Nello stesso tempo però gli aerobi ed anaerobi producono enzimi come collagenasi, eparinasi, ialuronidasi, streptochinasi con distruzione tissutale e conseguente ipossigenazione che porta all’impossibilità di produrre, da parte dei fagociti leucocitari, radicali liberi ad azione antibatterica con conseguente rapido incremento dell’infezione.
La sede della porta d’ingresso dell’infezione e dell’anatomia dei piani fasciali determina l’estensione dell’infezione stessa. Gli strati profondi dalla fascia di Colles, si continuano con la fascia di scarpa della parete addominale anteriore e con la fascia di Buck e Dartos del pene e dello scroto.
Le condizioni generali favorenti la GF sono il diabete mellito, terapia cortisonica, alcolismo, HIV, LES, Insufficienza Renale, vasculopatia arteriosa periferica, chemioterapia.
Le condizioni locali favorenti possono essere di diversa natura :
ñ urologica: infezioni del tratto urinario, parafimosi, stenosi uretrali, cateterismo vescicale traumatico, chirurgia urologica;
ñ proctologica: ascessi perianali, peri-rettali, ischio-rettali, fistole anali, ascessi intersfinterici, chirurgia proctologica
ñ dermatologica: infezioni cutanee purulente, scarsa igiene perineale, condilomi;
ñ traumatica: diatermocoagulazione verruche genitali, perforazioni anali, piercing geniale.
Clinicamente la GF si manifesta solitamente con algia scrotale associata ad eritema ed aumento volumetrico dello scroto. Possono esser presenti febbre e tachicardia.
Passando i giorni compare prurito e malessere generale, necrosi cutanea, crepitio, odore nauseabondo.
Il paziente è un paziente critico, delicato, a rischio elevato di morte.
La diagnostica per immagini (ecografia e TC) ci aiutano a capire l’estensione del processo necrotico più che farci fare diagnosi che si basa fondamentalmente sulla clinica.
Il management della GF si basa su tre principali approcci:
ñ antibiotico terapia
ñ chirurgico (sbrigliamento)
ñ ossigenoterapia iperbarica.
L’antibiotico terapia a largo spettro in fase iniziale (penicillina, metronidazolo, cefalosporine) in attesa di esami colturali.
La chirurgia è una chirurgia demolitiva che mira ad eliminare il tessuto necrotico e possono essere necessari più approcci finche la necrosi tissutale ferma la sua avanzata.
Il ritardo del trattamento chirurgico comporta un aumento significativo della mortalità.
La ferita chirurgica non viene suturata ma lasciata aperta e fatta guarire per seconda intenzione o, in caso di vaste aree asportate, ritardare la chiusura con l’intento, appena le condizioni lo renderanno possibile, con una chirurgia ricostruttiva.
Subito dopo il paziente può essere trattato con Ossigenoterapia Iperbarica che agisce su diversi aspetti del problema:
· la maggiore perfusione di ossigeno agirà sulla flora batterica anaerobica direttamente, più ritardato, ma altrettanto importante l’effetto micro-angio-genetico e la demarcazione netta dei processi necrotici che consentono un’azione chirurgica più precisa;
· la pressione ridurrà l’edema tissutale favorendo l’assorbimento intracellulare degli antibiotici.
· contribuirà alla distruzione di batteri a membrana citoplasmatica sottile;
· aumentata tensione di ossigeno dei tessuti porta di una maggior attività dal sistema immunitario attraverso la proliferazione dei fibroblasti, l’aumento dell’attività dei neutrofili;
L’Ossigenazione Iperbarica è un approccio terapeutico nella GF riconosciuto dalla Undersea and Hyperbaric Medical Society.
Il trattamento iperbarico è effettuato facendo respirare, attraverso una maschera facciale, al paziente cosciente Ossigeno alla pressione di 2.8 atmosfere assolute (2.8 ATA) per 90-120 minuti o utilizzando il ventilatore polmonare Siaretron 1000 iperbarico nel paziente incosciente per tempistiche analoghe.
In uno studio retrospettivo su 34 pazienti con GF, Rosa e Guerriero riportavano un tasso di mortalità pari a 20.8% nei pazienti trattati con Ossigeno Terapia Iperbarica rispetto al 30.8% di quelli non trattati.
Un successivo approccio interessante, per accelerare la guarigione delle ferite chirurgiche, soprattutto quelle complicate come nella GF è l’utilizzo della VAC (Vacuum Assisted Closure). La ferita è esposta ad una pressione negativa con riduzione dell’edema tissutale, aumento del flusso ematico favorendo la guarigione.
La GF resta un’urgenza chirurgica che trova nella rapidità dell’azione chirurgica l’elemento angolare dell’approccio multifattoriale.
Indispensabile ovviamente è la terapia antibiotica e la Ossigeno Terapia Iperbarica al fine di aumentare il tasso di sopravvivenza di questi pazienti.
*Unità Operativa di Urologia A.O. Papardo Messina