La biopsia prostatica fusion: quando Risonanza ed Ecografia si fondono per migliorare la sensibilità, la specificità e l’identificazione delle forme tumorali prostatiche più aggressive

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di Salvo Rotondo

 

La biopsia prostatica ormai da alcuni decenni rappresenta il gold-standard per la diagnosi del tumore della prostata. Questa tecnica si fonda sull’esecuzione di multipli prelievi di tessuto prostatico attraverso la guida di immagini ecografiche endorettali in soggetti cui è sospettata una diagnosi di Carcinoma Prostatico per elevati valori di PSA o per sospetti clinici. Le tecniche di prelievo vengono eseguite attraverso la mucosa del retto o mediante una piccola incisione sulla cute del perineo. L’esame viene eseguito attraverso una anestesia locale, loco-regionale o generale.

La limitata capacità dell’ecografia di distinguere aree tumorali nel tessuto prostatico determina un elevato numero di esami “falsi negativi”. Cioè non vengono prelevati campioni prostatici con cellule tumorali (risultato istologico negativo sotto il profilo oncologico) in pazienti che invece sono affetti da Carcinoma prostatico. Proprio per questa incapacità a evidenziare con sufficiente certezza zone sospette di degenerazione carcinomatosa con la semplice ecografia endorettale (limitata specificità) è necessario eseguire multipli prelievi anche in zone che non presentano sospetti (random biopsy). Questo espone al rischio non trascurabile di comprendere nei prelievi effettuati micro-focolai di carcinoma prostatico a bassa malignità (forme indolenti) che determinano per il paziente un’eccessiva esposizione a trattamenti esagerati (over-treatment).

Proprio a causa della incapacità ecografica di identificare con sicurezza zone sospette è stata introdotta la Risonanza Magnetica Prostatica Multiparametrica (mRMN) attraverso la cosiddetta Biopsia Prostatica Fusion con la finalità di aumentare la sensibilità e specificità diagnostica del tumore prostatico.

Questa tecnica è infatti in grado di consentire l’esecuzione di prelievi bioptici prostatici attraverso la sovrapposizione e la sincronizzazione (come in una realtà aumentata) di immagini ecografiche (dove spesso la neoplasia non è evidenziabile) con le immagini della Risonanza nelle quali si identificano invece delle zone sospette. Sulla guida delle aree da bioptizzare identificate dalla mRMN si eseguiranno i prelievi ecoguidati.

La mRMN sfrutta la radiofrequenza, tecnologia non invasiva al pari della ecografia, per ottenere una serie di importanti informazioni sulla prostata: la sua morfologia, alcuni aspetti funzionali, la possibilità di identificare con ottima sensibilità e specificità le lesioni sospette per tumore e infine discriminare le lesioni, differenziando le forme probabilmente clinicamente significative (da trattare) e quelle che probabilmente saranno indolenti (da controllare nel tempo).

La Biopsia Prostatica Fusion viene eseguita in due fasi: una prima fase è rappresentata dallesecuzione della mRMN. Se questa evidenzia aree sospette meritevoli di biopsia si procederà alla seconda fase, caricando su un ecografo di ultima generazione le immagini della Risonanza. Sarà quindi possibile “fondere” (da cui “biopsia Fusion”) le immagini mRMN con quelle dinamiche della ecografia trans-rettale mentre questa viene eseguita. Sullo schermo quindi l’operatore vedrà le immagini sospette rilevate dalla mMRN e quelle ecografiche nelle quali di solito queste lesioni non sono identificabili. Questo consente quindi di eseguire sotto la guida dell’ecografia dei prelievi mirati, oltre che random, su aree prostatiche apparentemente sane (all’ecografia) ma che alla mRMN risultano sospette.

Nel caso in cui non si disponga di un’ecografo capace di interfacciarsi con la risonanza è possibile eseguire i prelievi prostatici sotto guida ecografica tenendo conto del risultato delle immagini della risonanza e della descrizione del referto con modalità che viene definita Biopsia Prostatica Fusion Cognitiva.

Da molteplici rilievi è emerso che i risultati di quest’ultima tecnica, in mani esperte, non si discostano significativamente dalla Biopsia Prostatica Fusion propriamente detta dal punto di vista della sensibilità e della specificità.

I vantaggi nell’eseguire questa tecnica innovativa sta nella netta riduzione dei falsi negativi (esami istologici negativi in pazienti realmente affetti da Carcinoma Prostatico) rispetto alla biopsia tradizionale: fino al 10% degli esaminati e nella riduzione significativa delle complicanze (ematuria, emospermia, sepsi, ritenzione urinaria) ottenuta con la riduzione del numero dei prelievi bioptici necessari.

A causa della ridotta disponibilità di centri che eseguono questa metodica e dei costi elevati della procedura le linee guida della Società Europea di Urologia (EAU) prevedono che la Biopsia Prostatica Fusion venga eseguita in seconda battuta, dopo cioè l’esecuzione di una prima biopsia ecoguidata tradizionale il cui esame istologico sia risultato negativo sotto il profilo oncologico ma i valori del PSA o i dati clinici facciano comunque propendere per un sospetto di tumore. Infatti, negli uomini in cui la biopsia viene eseguita per la prima volta, la Biopsia Prostatica Fusion da solo il 5% in più di probabilità di fare la diagnosi corretta, mentre negli uomini che hanno già avuto una prima biopsia negativa, fornisce il 44% in più di probabilità di fare la diagnosi corretta.

Salvo Rotondo

Per saperne di più:

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2) van der Leest M et al.:Head-to-head Comparison of Transrectal Ultrasound-guided Prostate Biopsy Versus Multiparametric Prostate Resonance Imaging with Subsequent Magnetic Resonance-guided Biopsy in Biopsy-naïve Men with Elevated Prostate-specific Antigen: A Large Prospective Multicenter Clinical Study. Eur Urol. 2018 Nov 23.

3) Hamoen EHJ et al.: Value of Serial Multiparametric Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Imaging-guided Biopsies in Men with Low-risk Prostate Cancer on Active Surveillance After 1 Yr Follow-up. Value of Serial Multiparametric Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Imaging-guided Biopsies in Men with Low-risk Prostate Cancer on Active Surveillance After 1 Yr Follow-up. Eur Urol Focus. 2018 Jan 10.

4) Boesen L et al.: Multiparametric MRI in detection and staging of prostate cancer. Dan Med J. 2017 Feb;64(2).

5) Velasquez MC et al.: Imaging for the selection and monitoring of men on active surveillance for prostate cancer. Transl Androl Urol. 2018 Apr;7(2):228-235. Review.

6) Kinsella N et al.: Active surveillance for prostate cancer: a systematic review of contemporary worldwide practices. Transl Androl Urol. 2018 Feb;7(1):83-97. doi: 10.21037/tau.2017.12.24. Review.

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8) Boesen L et al.: Multiparametric MRI in detection and staging of prostate cancer. Dan Med J. 2017 Feb;64(2).

9) Padhani AR et al.: Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Prostate Cancer Detection: What We See and What We Miss. Eur Urol. 2018 Dec 15.

10)Wegelin Oet al.: The FUTURE Trial: A Multicenter Randomised Controlled Trial on Target Biopsy Techniques Based on Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Prostate Cancer in Patients with Prior Negative Biopsies. Eur Urol. 2018 Dec 3.

11)Wegelin, O., et al.: Comparing Three Different Techniques for Magnetic Resonance Imaging-targeted Prostate Biopsies: A Systematic Review of In-bore versus Magnetic Resonance Imaging-transrectal Ultrasound fusion versus Cognitive Registration. Is There a Preferred Technique? Eur Urol, 2017. 71: 517.

12)Schoots, I.G., et al.: From PROMIS to PRO-MRI in primary prostate cancer diagnosis. Transl Androl Urol, 2017. 6: 604.

13)Puech, P., et al.: Prostate cancer diagnosis: multiparametric MR-targeted biopsy with cognitive and transrectal US-MR fusion guidance versus systematic biopsy–prospective multicenter study. Radiology, 2013. 268: 461. 14) Frank-Jan H Drost et al.: Eur Urol 2019 Jul 17. Epub 2019 Jul 17. Prostate Magnetic Resonance Imaging, with or Without Magnetic Resonance Imaging-

targeted Biopsy, and Systematic Biopsy for Detecting Prostate Cancer: A Cochrane Systematic Review and Meta-analysis.