Covid-19: approfondimento scientifico alla luce dell’esperienza clinica dell’Istituto COT di Messina

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Cura di Domenico Fugazzotto (responsabile medico) Alessandra Carina (terapista della riabilitazione), Stefania Vasta (terapista della riabilitazione) del Dipartimento di Medicina interna e riabilitazione cardiorespiratoria Istituto clinico polispecialistico C.O.T. Messina

Come altri virus che in passato hanno creato preoccupazione nella comunità scientifica il SarsCov2, al pari degli altri coronavirus, ha la caratteristica di ancorarsi alla parete cellulare dell’albero respiratorio e, avvenuta l’adesione cellulare, rilasciare i classici segnali (immunità mediata) attivando la cascata infiammatoria. Questo crea la varieta’ di manifestazioni cliniche tipiche di questa malattia, che vanno dalla più lieve faringodinia alla insufficienza respiratoria della polmonite interstiziale che può portare alla intubazione endotracheale con gravi compromissioni del paziente (danno da intubazione, critically illness miopathy, critically illness polyneuropaty, infezioni subentranti, piaghe da decubito ecc..).

In Italia la morbilità e la mortalità della malattia sono state tra le piu’ elevate al mondo; nei nostri Ospedali abbiamo visto le forme più gravi, legate a massiva risposta infiammatoria tipo vasculite polmonare, compromissioni encefaliche, grosse compromissioni periferiche, il più delle volte associate alle più svariate comorbilità.

In questo contesto in Italia, più degli altri paesi, ha avuto ed ha un ruolo fondamentale la riabilitazione di questi pazienti sia nelle terapie intensive che nella fase postacuta o nella fase estensiva.

Quando si parla di riabilitazione più comunemente si ci si riferisce alla terapia cui viene sottoposto il paziente dopo un intervento di protesizzazione, un evento ischemico, un trauma sportivo, un importante intervento di cardiochirurgia, trascurando assai spesso il grande impatto epidemiologico che oggi rivestono le patologie respiratorie, soprattutto quelle ormai cronicizzate, che necessitano non solo di una accurata terapia farmacologica ma anche di esercizio personalizzato per il singolo paziente. Ad oggi è scientificamente dimostrato che un approccio multidisciplinare in soggetti con dispnea, affaticamento, disturbi respiratori del sonno o legati all’obesità, con patologia cronica ostruttiva o restrittiva (primaria o secondaria), post intervento chirurgico e cardiochirurgico ed in pazienti con polmonite interstiziale, l’aspetto riabilitativo non deve prescindere dall’ottimizzazione del trattamento farmacologico, in quanto questo permette la riduzione della sintomatologia dispnoica, migliora la tolleranza allo sforzo, la forza muscolare e la qualità di vita nella sua globalità, riducendo il numero di riacutizzazioni. Tale metodica si compone di differenti interventi come l’allenamento dei muscoli respiratori, dei muscoli degli arti, come l’allenamento all’esercizio fisico, comprendendo spesso strumenti di ventilazione non invasiva, fasi di definizione diagnostica e di interventi di tipo comportamentale, educazionale e programmi di prevenzione.

Approvata l’efficacia della riabilitazione respiratoria in soggetti con patologie comunemente conosciute, ad oggi, risulta altrettanto indispensabile l’intervento del fisioterapista nei paziente colpiti da coronavirus sia in fase acuta che in quella post-intensiva, come dichiara il Documento di Consenso “An Italian consensus on pulmonary rehabilitation in COVID-19 patients recovering from acute respiratory failure: result of a Delphi process” (Monaldi Archives for Chest Disease 202, volume 90:1444, il quale sottolinea l’importanza di una accurata e precoce fenotipizzazione che permetterebbe un programma di riabilitazione respiratoria preciso ed efficace senza alcuna controindicazione al fine di ridurre le comorbidità di carattere cardiovascolare e neurologico sul paziente. Non a caso è fondamentale un approccio multidisciplinare, come commenta Marta Lazzeri: “Il fisioterapista ha lavorato a fianco dello pneumologo e sono risultate oltremodo preziose le competenze e le esperienze maturate precedentemente nel trattamento di condizioni di insufficienza respiratoria acuta e/o cronica con diversa eziopatogenesi, ma con manifestazioni clinico funzionali non dissimili a quelle osservate nei pazienti Covid-19”.

Il soggetto con malattia da Sars-CoV-2 può sviluppare polmonite caratterizzata da infiltrati interstiziali bilaterali con grave insufficienza respiratoria ipossica conseguente a grave alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e possibile shunt. Da qui la necessità di dare un supporto ventilatorio al paziente tramite ossigenoterapia convenzionale, ossigeno ad alti flussi (HFNO), l’applicazione di una pressione positiva per via non invasiva con CPAP o NIV, fino ad arrivare, nei casi piu’ severi, all’intubazione endotracheale e necessitare dunque di un ricovero in ICU (Intensive Cure Unit).

La nostra esperienza clinica-riabilitativa, all’Istituto Clinico Polispecialistico COT, nasce con pazienti colpiti da Covid-19 ormai “negativizzatisi” i quali hanno sviluppato una grave insufficienza respiratoria tale da richiedere il ricovero in ICU e successivamente un intervento riabilitativo. Questa malattia non coinvolge solo l’apparato respiratorio, ma ha sequele a carico dei sistemi cardio-vascolare, neurologico e muscolo-scheletrico. Alcuni studi hanno evidenziato un coinvolgimento del sistema nervoso centrale, in particolare il parenchima cerebrale mostra iperemia ed edema con degenerazione neuronale. La diffusione ematogena sembra essere responsabile della “neuroinvasione” di Sars-CoV2 con il coinvolgimento delle vie nervose centrali e periferiche. Ciò spiegherebbe la presenza di neuromiopatia nel paziente affetto da Coronavirus, nota con l’acronimo di CRI.MY.NE. (Critical Illness Myopathy and Neuropathy), polineuropatia assonale sensorimotoria quale conseguenza comune della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS).

I pazienti che rimangono più a lungo in terapia intensiva possono inoltre sviluppare la sindrome da terapia post-intensiva (PICS): ansia, depressione, mancanza di motivazione, disturbi neuropsicologici.

Si intuisce come, oltre a porre l’attenzione alla sindrome respiratoria, sia necessario valutare e curare i postumi derivanti da una condizione di allettamento prolungato e da ventilazione meccanica invasiva.

Sulla base di quanto descritto, la riabilitazione dei pazienti COVID-19 non può prescindere dall’assistenza medica rivolta al trattamento delle patologie respiratorie, neurologiche ed infettive pre- o coesistenti, che, insieme alle lesioni da trazione, alla marcata miastenia, alle retrazioni muscolari, alle limitazioni articolari, alle alterazioni dell’equilibrio e delle posture e al decondizionamento fisico, compromettono in maniera decisiva il recupero funzionale del malato. Il programma riabilitativo necessita, dunque, di un approccio multidisciplinare che risponda in maniera altamente specifica alle esigenze del singolo individuo.

Abbiamo concentrato la valutazione e il trattamento riabilitativo su due aspetti fondamentali:

– La funzione respiratoria (dispnea e affaticamento a riposo)

– Il decondizionamento fisico (riduzione della funzione muscolare periferica, debolezza muscolare, rigidità articolare, riduzione della capacità di esercizio e immobilità).

Fin dalle prime fasi è stato necessario rieducare il paziente ai passaggi posturali a letto, dal decubito supino ai decubiti laterali dx e sn (attività di rotolamento). Il posizionamento della postura deve essere scelto in base alla ecografia toracica/TC, auscultazione, SpO2.

Nella nostra U.O. l’ecografia del polmone riveste un ruolo fondamentale da molti anni sia per lo studio del parenchima, in particolar modo nelle polmoniti interstiziali, ma specialmente per lo studio del diaframma ove permette la valutazione tanto della escursione che del suo ispessimento; per cui nella progressione della riabilitazione appare una arma importantissima, specie nei pazienti nel periodo post intubazione. Tendenzialmente è preferibile posizionare il paziente nel decubito laterale mantenendo l’appoggio del polmone meno compromesso, favorendo in tal senso la ventilazione dell’emitorace maggiormente coinvolto, in più, per favorire la guarigione e prevenire complicanze muscolo-scheletriche dei tessuti molli e lesioni cutanee. Altro fondamentale è evitare la postura Slumped (scivolata nel letto), favorendo un corretto posizionamento in posizione semi-seduta o seduta (30-45°). E’stato inoltre necessario riabilitare i pazienti nel PP dalla posizione supina/semi supina alla posizione seduta a bordo letto, e quando le condizioni lo hanno permesso anche dalla posizione seduta alla stazione eretta con supporto. Questo si è reso fondamentale per ridare parte dell’autonomia che a causa della malattia è andata persa; inoltre dal punto di vista della capacità polmonare determina un miglioramento dei volumi polmonari, basta pensare che dalla posizione supina a quella eretta c’è un guadagno pari a 1L di volume polmonare. Al posizionamento posturale sono state associate strategie di reclutamento personalizzate come esercizi di controllo della respirazione con espansione del torace. L’allenamento dei muscoli respiratori è iniziato a bassa intensità e la sua progressione è stata guidata dalla dispnea/affaticamento (scala di Borg per dispnea e tasso di sforzo percepito) e dal monitoraggio della pressione sanguigna e SpO2. Altro punto cardine del programma di RP è stata la mobilizzazione precoce e l’esercizio aerobico a bassa intensità (<3.0 MET) con progressivo aumento del carico di lavoro in base ai sintomi soggettivi. Durante le sessioni di esercizio sono state valutate la fatica e la dispnea oltre che la valutazione della desaturazione dell’ossigeno indotta dall’esercizio, con integrazione dell’ossigeno con valori di SpO2 <93%.

Il programma di riabilitazione polmonare, esercizio fisico e training aerobico, si è riconfermato momento fondamentale nella gestione del paziente Covid-19, insieme a tecniche di riabilitazione neuromotoria, attività di rieducazione per la muscolatura periferica, per la forza, l’equilibrio statico e dinamico e per la deambulazione, al fine di migliorare l’autonomia e la qualità di vita e il reinserimento dell’individuo nella società. Come tutti gli interventi terapeutici, il ricondizionamento fisico non può prescindere dalla collaborazione attiva e cosciente del paziente.

Al momento stiamo seguendo e “somministrando” la terapia con esercizio fisico a mesi di distanza dall’episodio di polmonite interstiziale da Sars Cov 2, dopo accurata valutazione tramite il test cardiopolmonare (e quindi applicando l’intensita’ piu’ corretta possibile, conoscendo il VO2 max , la soglia anaerobica ventilatoria e molti altri parametri che servono ad individualizzare il trattamento) che rappresenta il “gold standard” dei tests per studiare le tolleranza allo sforzo, che già, in al.cuni pazienti, ci ha permesso di vedere una severa diminuzione del consumo di ossigeno massimale , segno questo di una importante compromissione cardiorespiratoria e periferica tipica di questi pazienti.