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Attività motoria e riabilitazione in oncologia

Attività motoria e riabilitazione in oncologia

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di Matteo Pennisi

Ad oggi i progressi della medicina ed il sempre maggiore e consapevole impegno delle organizzazioni sanitarie permettono di arrivare sempre più spesso ad una precoce identificazione della malattia tumorale. Lo sviluppo della chirurgia e di terapie multimodali sempre più efficaci ha aumentato nel tempo sia il numero dei sopravvissuti che la sopravvivenza.

Purtroppo quando la diagnosi arriva tardivamente o quando la particolare gravità della malattia non consente di intervenire precocemente con una terapia efficace il paziente va inevitabilmente incontro a disabilità progressive che compromettono gravemente la durata e la qualità della vita. Anche gli esiti iatrogeni della terapia, specie nel caso dei trattamenti più invasivi, possono determinare disabilità fisiche, psicologiche e talvolta cognitive che compromettono significativamente lo svolgimento e la partecipazione alle attività della vita quotidiana rendendo necessari sostegni e supporti di vario genere per affrontare il complesso e difficile decorso della malattia oncologica.

Inoltre anche i pazienti che grazie alle cure riescono ad ottenere una guarigione completa spesso sono costretti a convivere per il resto della loro vita con residue disabilità e con la difficoltà di svolgere come prima le funzioni collegate al proprio lavoro.

I problemi più comuni correlati alla malattia cancro ed alle terapie connesse sono principalmente rappresentati dalle disabilità conseguenti a dolore, problemi muscoloscheletrici, decondizionamento fisico e fatigue, disturbi dell’equilibrio, linfedema, problemi psicosociali, neuropatie, disturbi vescicali ed intestinali, disfagia, disfonia e altre difficoltà di comunicazione, disturbi nutrizionali, declino della funzione cardiopolmonare, disfunzione sessuale, problemi cognitivi e psicosociali.

La malattia riesce ad interferire significativamente con la capacità dei pazienti di ritornare a svolgere le funzioni legate al lavoro. Complessivamente solo il 63,5% dei sopravvissuti al cancro riesce a ritornare al proprio lavoro.

Uno dei potenziali effetti psicologici avversi più gravi correlato sia alla patologia che al suo trattamento è rappresentato dalla depressione, la cui prevalenza può raggiungere in alcuni tipi di cancro anche il 50%. Conseguenza della sindrome depressiva è una scarsa compliance al trattamento con possibile aumento del rischio di mortalità nei pazienti oncologici. Per altro l’esercizio fisico ed il miglioramento della forza muscolare possono essere utili per migliorare i sintomi della depressione e del dolore in ambito oncologico.

Nei pazienti oncologici è stata dimostrata una sovraregolazione dei livelli sistemici dei metaboliti del triptofano (chinurenina, 3-idrossichinurenina HK e acido chinolinico); questi metaboliti sono stati associati a depressione e affaticamento sia nei pazienti oncologici che in altre popolazioni di pazienti. L’espressione di questi metaboliti è strettamente legata all’infiammazione sistemica e intratissutale, che guida la loro produzione in diversi tessuti. L’attività dei muscoli scheletrici sarebbe in grado di svolgere un effetto protettivo metabolizzando la chinurenina in acido chinurenico, incapace di attraversare la barriera ematoencefalica.

Anche nel campo della prevenzione la riabilitazione attuata attraverso l’esercizio fisico riveste un ruolo significativo. È stato rilevato nel tempo infatti come l’esercizio fisico possa contribuire a ridurre l’incidenza del cancro ed inibire la crescita del tumore e come rappresenti una significativa promessa di essere una vera e propria terapia efficace ed economica per migliorare gli esiti del cancro, con pochi effetti negativi.

Dati epidemiologici solidi mostrano correlazione tra l’allenamento fisico e la riduzione del rischio di malattia e mortalità per diverse tipologie di cancro, suggerendo che questo avvenga grazie alla regolazione della fisiologia e del metabolismo indotte dall’esercizio, con conseguenze positive sui più comuni fattori di rischio quali gli ormoni sessuali, le citochine proinfiammatorie, l’insulina ed i fattori ad essa correlati.

L’attività motoria e l’esercizio sono associati ad un abbassamento del rischio di ammalarsi di 13 diversi tipi di tumore e ad un abbassamento della mortalità. Matthews nel 2020 ha pubblicato uno studio su una vasta coorte di individui di 62 anni di media seguiti per circa 10,9 anni in cui è stato evidenziato in seguito ad un programma di attività fisica un rischio inferiore di ammalarsi di cancro per 7 su 15 diversi tipi di cancro. E’ stato riportata una diminuzione del rischio per quanto riguarda il cancro del colon negli uomini di 8%-14%, del 6%-10% nel cancro della mammella e 10%-18% per quello endometriale,  dell’11% -17% per quanto riguarda i reni, 14% -19% per il mieloma, 18% -27% per il fegato e dell’11% -18% nel linfoma non Hodgkin nelle donne. Gli autori concludono che andrebbe incoraggiato un regolare esercizio di attività motoria negli adulti al fine di ridurre il rischio per molti tipi di tumore.

La riabilitazione del paziente oncologico può agire positivamente sulla disabilità fisica e la riduzione della funzionalità, ma necessita di poter intervenire precocemente insieme alle altre figure interessate dal processo terapeutico. In queste gravi patologie è quindi necessaria una identificazione precoce delle disabilità e l’avvio tempestivo di un programma specifico di riabilitazione di tipo multidisciplinare.

Nonostante queste premesse e l’evidenza scientifica è stato rilevato come spesso le disabilità conseguenti alla malattia oncologica non vengano attenzionate in modo soddisfacente rendendo meno efficace l’intervento.

L’inizio della ricerca sull’esercizio fisico nei suoi rapporti con la malattia cancro può essere fatto risalire alla fine degli anni 80, quando fu pubblicato uno studio randomizzato di Winningham ed al. su l’attività motoria ed i suoi rapporti con la chemioterapia in soggetti affetti da cancro al seno. Negli ultimi tre decenni l’interesse generale è andato sempre più aumentando e altrettanto è stato per gli studi sugli effetti benefici dell’attività fisica oltre che nella prevenzione anche nell’affiancamento alla normale terapia nei soggetti malati di cancro.

L’attività fisica crea un’ampia moltitudine di effetti positivi nel cancro mammario giocando un ruolo fondamentale nella prevenzione di questa condizione, insieme a una corretta dieta ed al controllo del peso. Attraverso meccanismi epigenetici controlla numerosi meccanismi biologici, inclusi gli ormoni sessuali e metabolici, il sistema immunitario o lo stress.

In generale l'allenamento di resistenza a intensità moderata secondo protocolli specifici si è dimostrato sicuro favorendo la diminuzione della componente lipidica nel sangue, ottimizzare l'attività immunitaria e promuovere uno stato antinfiammatorio nei pazienti con cancro. 

I principali meccanismi coinvolti in questa azione sarebbero in seguito all’esercizio fisico lo stimolo all’incremento della concentrazione delle cellule immunitarie citotossiche  NK , cellule T, monociti e neutrofili verso le cellule maligne, l’induzione delle catecolamine (le principali adrenalina e noradrenalina) e degli altri ormoni correlati allo stress,  cui seguirebbe l’attivazione  della via di segnalazione ”Hippo Tumor Soppressor”  nelle cellule tumorali al fine di inibire  la proliferazione metastatica.

Un altro meccanismo coinvolto è l’inibizione delle metastasi attraverso il rilascio in seguito all’attività fisica di fattori derivati dal muscolo ad attività ationcogeniche come le miochine.

Altre condizioni da considerare ai fini del trattamento riabilitativo nel paziente oncologico sono la fragilità e la fatigue, problematiche comunemente associate alla malattia cancro.
La fragilità è una sindrome clinica che può essere riscontrata in soggetti più frequentemente di età maggiore dei 65 anni, caratterizzata da una perdita della riserva funzionale secondaria a ridotta capacità fisiologica, perdita di peso, debolezza, velocità di deambulazione lenta, esaurimento auto-riferito e scarsa fisicità ed attività.
L'incidenza di fragilità nei pazienti più anziani con cancro è particolarmente alta ed è ulteriormente aggravata dagli effetti negativi dei trattamenti diretti alla cura del cancro.
Si stima che oltre la metà dei pazienti più anziani con il cancro presentino fragilità, e questo crea una maggiore intolleranza alla chemioterapia e radioterapia, progressione della malattia e morte, 

Nei pazienti affetti da cancro la fatigue, cioè la fatica cronica connessa con la sofferenza dell’organismo per la grave malattia influisce negativamente sul lavoro, può limitare lo svolgimento delle  attività e favorire il cattivo funzionamento fisico, la depressione e la disfunzione cognitiva.

Anche per queste condizioni l’esercizio fisico riveste sempre più un ruolo preminente nel supporto alla terapia oncologica con il suo effetto positivo sulla riduzione della fatica cronica da cancro. 
Gli esercizi fisici aerobici, di resistenza e moderati forniscono sollievo sintomatico in depressione, ansia, dolore e migliorano la forza muscolare.

Oltre all’attività motoria come prevenzione e affiancamento alla terapia varie sono le metodiche riabilitative che possono essere utilizzate come terapia di supporto nei pazienti con cancro e che vengono scelte sulla base della disabilità da trattare.

Una delle metodiche più utilizzate è il linfodrenaggio per il trattamento del linfedema, più frequentemente all’arto superiore come postumo della terapia principale nel carcinoma mammario.

Possono essere utilizzate anche delle tecniche manuali per il controllo del dolore ed il miglioramento delle disabilità, come massoterapia, terapia manuale per le aderenze cicatriziali, la chinesiterapia passiva, assistita ed attiva nelle limitazioni articolari  e come terapia di partenza per il recupero di forza e trofismo muscolari per i pazienti non in condizioni di praticare l’esercizio attivo, in particolare nelle prime fasi della malattia dopo le terapie più invasive, specie quelle chirurgiche.

Le metodiche riabilitative naturalmente devono necessariamente essere integrate e modulate attraverso un approccio multidisciplinare con le restanti terapie cancro-specifiche, la terapia farmacologica, il sostegno psicologico, il supporto e la terapia nutrizionale, le cure palliative al fine di migliorare i risultati fisici, psicologici, cognitivi, funzionali e della qualità della vita.

In definitiva la stesura e l’esecuzione di un accurato piano riabilitativo multidisciplinare fin dalle prime fasi della scoperta della malattia oncologica rappresenta un valido supporto alla terapia e rappresenta una strategia vincente per il miglioramento della qualità della vita in questi particolari pazienti.

PHYSIOTHERAPY AND PHYSICAL EXERCISE IN CANCER PATIENTS: A REVIEW

Pennisi M., Virelli L.

J Cancer Rehabil 2021; 4: 24-31 | DOI 10.48252/JCR11