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di Patrizia Merlo
Inclusione, lavoro d’equipe, benessere, sussidiarietà, advocacy
Inclusion, team work, welll-being, subsidiarity, advocacy
Costruire percorsi di integrazione è uno degli obiettivi prioritari quando si lavora con la diversità.
Spesso l’integrazione è intesa con la necessità dell’assimilazione invece, è necessario tutelare e promuovere le alterità etniche e culturali quale presupposto per un arricchimento indiviudale e di gruppo.
Quando lavoriamo con l’altro e per l’altro come operatori dobbiamo sempre ricordare che la storia dell’umanità è il risultato di una miscellanea di chimica, fisica, culture diverse. Pertanto, è necessario incontrare e confrontarci con l’altro mediante il dialogo, l’ascolto e l’interazione. La sola via per intendere i problemi dell’altro sono le sue parole e I suoi bisogni.
Building integration paths is one of the priority objectives when working with diversity. Integration is often understood with the need for assimilation instead it is necessary to protect and promote ethinic and cultural alterities as a prerequisite for individual and group enrichment.
When we work with each other and for each other as operators we must always remember that the history of humanity is the result of a mixture of physical chemistry different cultures.
Therefore it is necessary to meet and confront each other through dialogue, listening and interaction.
The only way to understand the problems of the other is his words and his neeeds.
L’esperienza progettuale I.C.A.R.E. “Integration and Community Care for Asylum and Refugees in Emergency” nell’ambito del Fondo FAMI (Asilum, Migration and IntegrationFund Emergency/Assistence Home /2017MIF/AG/EMAS/0075 C.E.) nasce il 7 marzo 2018 data in cui la Commissione Nazionale Salute di concerto con l’organismo tecnico della Conferenza Stato-Regioni ha approvato la bozza di progetto per il rafforzamento dei servizi territoriali (servizi di accoglienza , servizi di consulenza, di salute mentale) e l’obiettivo di definire percorsi di assistenza per soggetti vulnerabili titolari di protezione internazionale ai sensi del Regolamento di Dublino, Regolamento UE n. 604/2013.
La Commissione Europea individua nella Regione Emilia Romagna la Regione capofila e destinataria dei finanziamenti con la sottoscrizione il 20/12/2018 del Grant Agremment No. Home/2017/AMIF/AG/EMAS/0075.
L’ accordo prevede la stesura di un cronoprogramma con inizio gennaio 2019 e conclusione luglio 2020, per un periodo di 18 mesi, e l’invito alle altre Regioni italiane ad aderire volontariamente al progetto. Le Regioni che fornito la propria adesione anno aderito al progetto sono statela Liguria, Toscana, Lazio, Siclia, A.U.S.L. Di Modena.
La Sicilia aderisce al progetto a marzo del 2019. Contestualmente, l’Assessorato alla Salute individua l’Asp di Trapani capofila del progetto, già impegnata nella tutela della salute dei migranti edel contrasto alle malattie della povertà e richiede alle altre 8 ASP provinciali la disponibilità a partecipare al progetto.
Ogni Azienda sanitaria individuerà un referente scientifico e un referente amministrativo per il coordinamento dei lavori progettuali. Infatti, ogni ASP sulla base di una approvazione di un atto di interpello interno procederà alla individuazione delle professionalità necessarie per l’espletamento del progetto I.C.A.R.E: medici con le diverse specialità (MMG, PLS, ginecologi, biologi, infettivologi, pedagogisti, psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri, mediatori culturali) che andranno a formare equipe integrate multiprofessionali.
L’obiettivo del progetto I.C.A.R.E. È di definire linee di azioni comuni a tutte le regioni partner da implementare soprattutto sulla base dei singoli contributi regionali.
Le equipe integrate multiprofessionali impegnate nel progetto si dedicheranno alla formulazione di percorsi integrati multidisciplinari di assistenza territoriale per la presa in carico dei soggetti in particolare situazione di vulnerabilità specialmente donne e minori che necessitano di assistenza sanitaria perché vittime di abusi di violenza sessuale, sottoposti a MGF, MST e HIV, Percorso Nascita, disturbo post traumatico da stress, disturbi psichici.
La dimensione della progettazione locale rispetto al problema proposto è finalizzata ad avviare percorsi di formazione professionale in collaborazione con il Ministero della Salute anche per l’implementazione dei contenuti delle Linee Guida Nazionali dedicate.
Allo stesso tempo si promuove la formazione professionale e la crescita delle competenze degli operatori dei servizi pubblici e degli organismi del Terzo Settore coinvolti a pieno titolo nei percorsi di assistenza.
Infine, il progetto dovrebbe realizzare un sistema di informatizzazione dei dati sanitari e sociali relativi ai RTPI presenti sul territorio per meglio consentire il governo del fenomeno.
Come sappiamo, rispetto al fenomeno migratorio la Sicilia gioca un ruolo cruciale proprio perché è crocevia di scambi sul Mediterraneo, è prima terra di arrivo e immediatamente coinvolta nella procedura di accoglienza.
Il 2018 è stato un anno particolare per movimenti migratori con una crescita vertiginosa degli ingressi lungo la rotta del Mediterraneo, circa 119.000 persone solo verso la fine del 2017.
Una buona parte degli ingressi è stata quella dei minori stranieri non accompagnati, circa 15.730 con anche una crescita del numero di donne richiedenti asilo.
Infatti, a seguito di questa ondata di nuovi arrivi, il nostro Paese ha provveduto ad una prima regolamentazione giuridica e tutela per I minori stranieri non accompagnati con l’approvazione della legge Zampa, legge n. 47 del 2017.
Per ciò che riguarda l’assistenza sanitaria è stato necessario attivare progetti di presa in carico e di trattamento soprattutto per i soggetti maggiormente vulnerabili, minori stranieri, minori stranieri non accompagnati e donne.
Il fenomeno migratorio ha un forte impatto sul SSN. I servizi maggiormente coinvolti sono i servizi territoriali che erogano cure primarie, i consultori familiari, i centri di salute mentale che erogano prestazioni e interventi di prevenzione primaria e secondaria con approcci multiprofessionale e multidisciplinare.
Nello specifico la mia esperienza di equipe integrata come referente assistente sociale Asp di Messina con l’equipe 2 assieme al medico ginecologo e al pediatra di libera scelta, si è sviluppata nel periodo primavera-estate del 2020 con una suddivisione del lavoro in tre diversi momenti.
Inizialmente, il lavoro progettuale è stato dedicato ad una fase conoscitiva basata sullo studio letterario, sociale e giuridico del fenomeno migratorio con particolare attenzione al diritto interno. Quindi, la formulazione di un programma di assistenza sanitaria ossia l’analisi della rete assistenziale territoriale per la presa in carico specifica da parte del medico di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. Infine, la esemplificazione dei percorsi di presa in carico specialistica area materno-infantile, salute del bambino e dell’adolescente e presa in carico sanitaria di RTPI adulti con vulnerabilità psicologica e psichiatrica o con disagio mentale.
Nel panorama dell’integrazione socio-sanitaria il servizio sociale professionale rappresenta il livello essenziale di prestazione sociale, ai sensi art. 22 della legge quadro n 328 del 2000 infatti, l’erogazione dei servizi e delle prestazioni avviene a seguito della valutazione multidisciplinare, nel cui ambito la rilevazione e la valutazione del bisogno emergente e sotteso è di stretta competenza dell’assistente sociale nella logica di un lavoro integrato a diversi livelli: istituzionale, gestionale, professionale, partecipativa.
“Nessun sistema sanitario, per quanto tecnicamente avanzato, può soddisfare a pieno la propria missione se non è rispettoso dei principi fondamentali di solidarietà sociale e di interazione socio-sanitaria” P.S.N. 2003-2005
l ruolo e i compiti dell’assistente sociale in fase di progettazione locale sono incisivi. Nel sistema integrato dei servizi che si profilato nel corso degli ultimi decenni, l’assistente sociale eroga prestazioni e interventi a singoli, gruppi, comunità seguendo secondo modelli olistici in connessione con la rete dei servizi socio-assistenziali, socio-educativi, socio-sanitari.
Quando progetta, partecipa alla definizione alla definizione di linee di indirizzo e costruzione di modelli di governo di reti che favoriscono, nell’ottica della complessità del sistema di welfare, la continuità assistenziale, l’integrazione sociosanitaria e delle prestazioni tra sistema sanitario, sociosanitario e sociale.
Le attività di ricerca sociale e di diagnosi sociale mirano a leggere i bisogni le risorse possibili con attenzione ai nuove strategie progettuali assieme agli enti del terzo settor partner di sussidiarietà orizzontale e fornitori di servizi e prestazioni nei percorsi di esternalizzazione.
Così il nel Piano povertà 2018-2020 “Appare in conclusione opportuno che i primi obiettivi quantitativi di questo Piano siano declinati in termini di servizio sociale professionale. In questo contesto si ritiene prioritario assicurare un numero congruo di assistenti sociali, quantificabile in almeno un assistente ogni 5.000 abitanti, almeno come dato di partenza nel primo triennio di attuazione del REI. (…) Al fine di assicurare continuità degli interventi e anche di evitare conflitti di interessi, appare opportuno che il servizio sia erogato dall’ente pubblico”. Infatti, tra gli obiettivi del nuovo PNSS 2021-2023 il potenziamento professionale della figura dell’assistente sociale tra i LEPS.
Rispetto alla formulazione di interventi sanitari di assistenza di base, con il progetto dell’EQUIPE 2 si è provveduto a delineare il percorso di accoglienza e presa in carico dei soggetti vulnerabili per garantire un tempestivo accesso alle cure.
La prima accoglienza prevede come primo intervento il rilascio di un codice fiscale provvisorio da parte della Questura/Polizia di frontiera, già al momento della verbalizzazione della richiesta di protezione internazionale proprio al fine di consentire l’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale. Anche in assenza di questo requisito il migrante è collocato in una struttura di identificazione ed espulsione e sottoposto a sorveglianza sanitaria per garantire comunque le cure urgenti e/o essenziali anche continuative.
Nella fase di seconda accoglienza si avvia una permanenza prolungata in strutture volte ad assicurare la tutela giuridica e sanitaria verso percorsi di integrazione. Infatti, i richiedenti protezione internazionale verranno obbligatoriamente iscritti al Servizio Sanitario Nazionale in modo da poter godere di tutti i diritti assistenziali garantiti dai LEA.
Il diritto interno prevede che i richiedenti protezione internazionale debbano essere obbligatoriamente iscritti al Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Con l’iscrizione si ha diritto alla scelta del medico di medicina generale, MMG, un diritto che permane anche nell’attesa di ottenere il permesso di soggiorno. Questa fase spesso è molto complessa soprattutto per il rilascio del codice fiscale a causa della difficoltà nei percorsi di identificazione. Per ovviare il problema, il legislatore ha previsto, come recita l’art. 21 del Decreto Legislativo n. 142 del 18 agosto 2015, il rilascio di un codice STP, Straniero Temporaneamente Presente, in modo che anche gli irregolari presenti sul territorio possano godere del diritto all’assistenza sanitaria. Comunque, si tratta di una tutela inferiore rispetto agli iscritti al SSN e comunque sono garantiti i codici di esenzione dalla partecipazione alla spesa (ticket) per patologia, reddito (sotto i 6 anni e sopra i 65) e gravidanza, a parità di condizioni con il cittadino italiano. La normativa prevede altresì una specifica esenzione a beneficio di tale popolazione, nella fase di iniziale inoccupazione.
Il codice STP viene rilasciato dagli sportelli Medicina di Base dell’Azienda Sanitaria. Per il rilascio del codice STP occorre la comunicazione dei dati anagrafici (cognome, nome, sesso, data di nascita, nazionalità) e la compilazione della dichiarazione d’indigenza per i soggetti che si trovano nelle condizioni previste dall’art. 35, comma 4, del D. Lgs. n. 286/98, “ai cittadini stranieri presenti sul territorio dello Stato, non in regola con le norme relative all’ingresso e al soggiorno, sono assicurate, nelle strutture pubbliche e private accreditate, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva”. Il codice STP è individuale. I minori fino a 14 anni non devono sottoscrivere la dichiarazione d’indigenza. Il codice STP ha una validità di 6 mesi su tutto il territorio nazionale ed è rinnovabile con lo stesso numero previa ricompilazione della dichiarazione d’indigenza.
Con l’iscrizione al servizio sanitario nazionale (SSN) è un diritto/dovere per ogni richiedente/titolare di protezione internazionale, e garantisce l’accesso ai servizi di base previsti per tutti i residenti sul territorio italiano (la scelta del medico di medicina generale (MMG); del pediatra di libera scelta; l’accesso ai consultori familiari; ai CSM, centri di salute mentale; gli accessi agli ospedali per ricoveri e gli accessi al Pronto Soccorso; le prestazioni del servizio di medicina legale).
Il perfezionamento dell’iscrizione è in ogni ASP, Azienda Sanitaria Provinciale, di residenza anagrafica o di dimora. l’iscrizione è subordinata al rilascio di alcuni documenti: permesso di soggiorno valido (o richiesta di rinnovo dello stesso; autocertificazione di residenza (in mancanza di iscrizione anagrafica, per luogo di effettiva dimora si intende quello indicato nel permesso di soggiorno, fermo restando il disposto dell’articolo 6, commi 7 e 8, del testo unico sull’immigrazione; codice fiscale (anche temporaneo). Con l’iscrizione al SSN si ottiene il rilascio della tessera sanitaria e dell’attestazione di eventuali esenzioni. L’iscrizione è estesa a tutti familiari a carico e ai figli fino al compimento dei 18 anni. Come sappiamo, le procedure che abbiamo elencato implicano un importante lavoro di rete multiprofessionale e multidisciplinare tra organi e professionalità diverse (strutture ospitanti, forze di pubblica sicurezza, sedi periferiche del governo, enti locali) che qui introduciamo solo brevemente.
Il benessere dei soggetti migranti riguarda una condizione di sanità fisica e psichica.
Alcune patologie sono proprie della popolazione migrante ad esempio, la tubercolosi, la malaria, Hiv, epatiti, infezioni sessualmente trasmesse, parassitosi, covid-19 ma anche patologie non infettive come diabete, obesità, anemie oppure emopatie, ipertensione arteriosa, patologie oncologiche, mutilazioni genitali. Altre situazioni di morbilità sono connesse ai viaggi migratori soprattutto disturbi psichiatrici e psicologici, traumi, violenze, stress. Altre patologie insorgono contestualmente alla vita di comunità nei centri di prima e seconda accoglienza.
La tutela dell’area materno -infantile prevede l’erogazione di interventi e prestazioni per le donne RTPI nei particolari momenti della sua vita biologica: il concepimento, la gravidanza, il parto, il periodo postpartum. Sono I consultori familiari il luogo privilegiato per l’assistenza sanitaria di base rivolta alle donne in stato di gravidanza, adolescenti, coppie, bambini. Gli interventi e le prestazioni sono gratuiti e accessibili a tutti liberamente senza alcuna prescrizione.
A differenza delle donne italiane, le straniere con più difficoltà si approcciano ai servizi. Provvedono ad attività di screening in misura minore e/o anche in ritardo e non solo per un fattore socio-culturale ma anche economico. Spesso arrivano nel nostro Paese senza alcun accertamento sanitario, non hanno alcuna documentazione o non hanno mai eseguito alcun esame nel loro Paese.
Ad esempio, l’accertamento clinico-medico di uno stato di gravidanza fin dalle prime settimane permette di attivare un percorso di accoglienza differenziato cosi da poter garantire le giuste cure alla donna e al feto sin dai primi mesi di gestazione. Non dobbiamo scordare che a volte uno stato di gravidanza può essere l’epilogo di una violenza sessuale subita durante un percorso migratorio.
Il modello di assistenza sanitaria per una corretta gestione delle donne in gravidanza deve prevedere: assistenza sanitaria continua per i nove mesi di gestazione; tests di screening vari: analisi e indagini diagnostiche durante tutto il periodo gestazionale; prescrizione di una dieta adeguata e correzione di eventuali carenze vitaminiche e/o proteiche.
Sovente, le donne immigrate giungono presso i centri di accoglienza in condizioni di malnutrizione con carenze vitaminiche e/o proteiche un fattore questo che influisce sulla normale crescita del feto. Infatti, come sappiamo, nei primi mesi di gestazione il feto è molto sensibile a squilibri nutrizionali, essendo questo il suo momento di più rapido sviluppo.
Quindi, è necessario che una donna in gravidanza mantenga una alimentazione completa e bilanciata cercando di rispettare le abitudini alimentari del paese di origine e delle necessità individuali, se necessario con aggiunta di supplementi vitaminici e minerali.
Nello specifico, gli esami di routine sono quello delle urine, emocromo, glucosio, transaminasi, ricerca virus della rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi, TPHA-VDRL, markers epatitici, test HIV, gruppo sanguigno, 26 test di coombs indiretto, ormoni tiroidei, visita ginecologica, oculistica, odontoiatrica ed ecografia morfologica.
I casi di sofferenza neonatale sono molto diffusi anche tra gli stranieri: nati prematuri, i bambini fortemente sottopeso e i nati che necessitano di rianimazione e di un ricovero dopo la nascita.
Anche in tema di IVG, disciplinata nel nostro ordinamento dalla l. 194/78, la letteratura rileva che le donne straniere hanno un tasso di abortività più elevato di quello delle donne italiane, anche se il numero delle IVG delle donne straniere si è stabilizzato e negli ultimi anni comincia a mostrare una tendenza alla diminuzione.
Rimane la criticità dell’accesso più difficile per le donne straniere, che hanno più difficoltà nella ricerca della sede in cui viene effettuato l’intervento, essendo queste poche e disperse sul territorio.
La possibilità di fruire dell’aborto farmacologico è molto limitata tra le donne straniere, sia perché difficilmente si rivolgono al consultorio in tempo per accedere a questa prestazione, sia per le difficoltà linguistiche.
La tutela dei minori stranieri, bambini e adolescenti.
Soggetti estremamente vulnerabili, per la loro immaturità fisica e psichica, e per la mancanza di assistenza e tutela per i minori stranieri non accompagnati che giungono sul nostro territorio.
Questi ultimi, oltre l’assitenza sociale e sanitaria, necessitano di assistenza legale perché privi di figure adulte significative di riferimento.
In ambito pediatrico l’assistenza sanitaria di base, mediante le prestazioni del pediatra di libera scelta, prevede il trattamento le patologie acute e croniche che non necessitano di ospedalizzazione; riguarda le attività di prevenzione (screening, bilanci di salute, vaccinazioni, valutazione dello sviluppo psico-fisico); l’educazione alla salute (linee guida anticipatorie, indicazione dei rischi per l’età, consigli sulle problematiche alimentari e nutrizionali).
Tutti interventi finalizzati a garantire il normale sviluppo fisiologico del minore.
Situazioni problematiche che accomunano molti minori stranieri sono le difficoltà di crescita per carenze nutrizionali. La crescita di ciascun bambino è monitorata con il confronto tra misure e peso e standard internazionali disponibili per età. Parlando con le mamme è possibile puntualizzare una corretta strategia nutrizionale condivisa promuovendo sin dal momento della nascita il corretto avvio allattamento al seno e in epoca successiva lo svezzamento. La fase dello svezzamento è di notevole impatto psicologico in quanto il piccolo deve imparare ad essere autonomo, deve passare dal seno materno o dal biberon alle minestrine e dalle braccia della mamma al seggiolone.
Per far si che lo svezzamento avvenga nel modo più sereno possibile, mamme e bambini hanno bisogno di uno spazio piacevole e familiare ed è importante per i piccoli che siano i familiari a preparare i loro pasti.
Inoltre lo svezzamento implica l’assimilazione delle prime norme igieniche per ilbambino; l’apprendimento della cultura degli alimenti; la scelta dei cibi per caratteristiche nutrizionali e associazioni alimentari;la preparazione e la conservazione nel rispetto delle tradizioni familiari di provenienza.
Queste fasi sono complementari a percorsi di integrazione con comunità e gruppi diversi da quelli di appartenenza.
Fasi quelle sopra elencate che implicano l’assistenza da parte di personale qualificato che operi in sinergia con i pediatri di libera scelta impegnati nelle fasi di svezzamento.
La formulazione di percorsi di presa in carico specifici rivolti a donne e minori ritenuti vulnerabili e pertanto bisognosi di maggiore protezione vuole essere un contributo significativo per assicurare l’appropriatezza degli interventi soprattutto con il lavoro d’equipe integrata che promuova una logica di intervento coordinata e contestualmente realizza modalità stabili di confronto e di raccordo tra i servizi sanitari, tra i professionisti, tra le risorse. La materia trattata è complessa e gli scenari geopolitici attuali forniscono continuamente nuove sfide e richiedono soluzioni non sempre immediate e facili anche a fronte di risorse mai sufficienti.
*Assistente Sociale
CROAS Sicilia
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- D.Lgs.n. 12 del 13 febbraio 2014 – Attuazione della direttiva 2011/51/UE che estende l’ambito di applicazione della direttiva 2003/109/CE ai beneficiari di protezione internazionale
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- D.P.R. 21/2015 “Regolamento relativo alle procedure per il riconoscimento della protezione internazionale”
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- Linee guida per l’assistenza sanitaria a cittadini stranieri (extracomunitari e comunitari) della Regione Sicilia
- La tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane, ai sensi delle leggi 29 luglio 1975, n. 405, 22 maggio 1978, n. 194, e del decreto del Ministro della Sanità 6 marzo 1995, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile 1995
- La tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione sui Diritti del fanciullo del 20 novembre 1989
- La circolare del Ministero della Sanità n. 5 del 24 marzo 2000 prevede, altresì, in favore dei suddetti cittadini STP, l’applicazione delle disposizioni di cui al “Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”, emanato con DPR 9 ottobre 1990, n. 309
- www.altalex.it
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- www.regioneemiliaromagna.it
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